项背部浅层、肩胛区和三角肌区
2015/12/1 中医理疗康复
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项背部浅层、肩胛区和三角肌区
项部上方以上项线与头部分界；前方以斜方肌前缘与颈部分界；腰背部外侧缘为腋后线的延线；第12肋为腰部与背部的分界。
本区重要的体表标志有枕外隆突，第6颈椎以下各椎骨的棘突，以及其它常用作定位的标志；在直立两上肢垂于体侧时，两侧肩胛冈内侧端连线，通过第三胸椎棘突；两侧肩胛下角连线，横过第7胸椎棘突；两侧髂嵴最高点的连线，经过第4腰椎棘突。
一、皮肤和浅筋膜
项背部皮肤较厚，浅筋膜致密，并有纤维束与深筋膜相连。腰部的浅筋膜可以分为两层，其间有丰富的脂肪组织。
项 部的皮神经主要由枕大神经和第三枕神经分布。枕大神经greateroccipital nerve 是第二项神经后支的皮支，较粗大，在上项线高度穿斜方肌及深筋膜浅出，分支分布于枕部皮肤，第三枕神经thirdoccipital nerve是第三颈神经后支的皮支，分布于项部和枕外隆凸附近的皮肤。
背部的皮神经为胸神经后支的皮支，上半部者在靠近正中线的两侧穿出斜方肌至皮下，下半部者则距正中线约4～5厘米处穿出(图5-7)。
图5-7 背部浅层结构
腰部的皮神经来自第1～3腰神经后支，它们从骶棘肌外侧缘穿出深筋膜，除分支布于腰部外，主支越过髂嵴，分布臂上部皮肤，叫做臂上皮神经(已见于臂部解剖)。
与上述皮神经伴行尚有细小的动脉支，它们是肋间动脉和腰动脉的分支。
二、深筋膜
1.项部深筋膜
项部深筋膜包绕项部的浅层肌和深层肌，与颈部深筋膜相续。
2.腰背部深筋膜
腰 背部深筋膜叫胸腰筋膜thoracolumbar fascia,可分为三层。浅层最厚，位于骶棘肌的表面，背阔肌和下后锯肌的深面，向上与项部深筋膜相续，向下附于髂嵴和骶骨背面；中层位于骶棘肌深面， 即骶棘肌与腰方肌之间，在骶棘肌外侧缘处，与浅层愈合，共同形成包绕骶棘肌的筋膜鞘，同时为背阔肌和腹内斜肌、腹横肌腱提供了广阔的起点；深层较薄弱，复 于腰方肌的前面，叫做腰方肌筋膜，属于腹内筋膜的一部分。
三、项背部肌
项 背部肌可分为三类：一类为背部上肢肌，起于项背部，止于上肢带骨或肱骨，参与上肢的运动，当上肢固定时，则可运动躯干；另一类为背部肋骨肌，起于背部，止 于肋骨，参与呼吸运动；第三类为项背部固有肌。这三类肌肉的位置也依次由浅向深：即第一层为背部上肢肌的斜方肌(上)和背阔肌(下)；第二层为在项部的头 颈夹肌和属于背部上肢肌的提肩胛肌和菱形肌，在背部为上后锯肌和下后锯肌，属于背部肋骨肌；第三层为背部固有肌-骶棘肌；第四层是项部位于环椎、枢锥和枕 骨之间的椎枕肌，为运动环枕、环枢关节的肌肉(图5-7、5-8)。
图5-8 背部深层结构
背腰部肌肉之间存在着一些较薄弱的区域，在临床上具有实际意义。
腰三角(腰下三角) 由背阔肌外下缘、腹外斜肌后缘与髂嵴围成，三角的底为腹内斜肌，表面无肌层复盖。腹后壁的腹膜后脓肿可从此三角穿破，此处偶发生腰疝。
腰上三角由下后锯肌，腹内斜肌与骶棘肌围成，三角的底为腹横肌腱膜，顶由背阔肌复盖。三角内有肋下神经，髂腹下神经和髂腹股沟神经通过。腹膜后脓肿可穿破此三角，腹腔内容物亦可从此处突出，形成腰疝。
听诊三角，由斜方肌、背阔肌与肩胛骨的脊柱缘围成。临床上在此处听诊，呼吸音较其它部位清晰(图5-7)。
项背部肌的名称、起止、作用及神经支配
层次
名称
起点
止点
作用
神经支配
第一层
斜方肌
枕骨上项线，枕外隆凸，项韧带，第7颈椎和全部胸椎的棘突和棘上韧带
锁骨、肩峰和肩胛冈
上部纤维上提肩胛骨，下部纤维下降肩胛。全部肌纤维收缩，使肩胛骨向脊柱移动
副神经
背阔肌
下部胸椎和全部腰椎棘突，骶中嵴和髂嵴
肱骨小结节嵴
肩关节后伸、旋内和内收
胸背神经
第二层
头夹肌
颈夹肌
上部胸椎和第7颈椎的棘突及项韧带
第3～6胸椎棘突
枕骨上项线
第1～3颈椎横突后结节
单侧收缩，使头转向同侧，两侧收缩，使头后仰
颈神经后支的外侧支
肩胛提肌
上四个颈椎横突后结节
肩胛骨内角和脊柱缘的上部
上提肩胛骨并使肩胛骨下角转向转向内上方
肩胛背神经
菱形肌
第6～7颈椎棘突
第1～4胸椎棘突
肩胛骨的脊柱缘
使肩胛骨向脊柱靠扰
肩胛背神经
上后锯肌
第6～7颈椎棘突
第1～2胸椎棘突
第2～5肋骨的肋角外侧面
下提肋骨助吸气
肋间神经
下后锯肌
第11～12胸椎棘突，第1～2腰椎棘突
第9～12肋骨外侧面
下降肋骨助呼气
肋间神经
第三层
骶棘肌
骶骨背面，骶结节韧带，腰椎棘突，髂嵴后部腰背筋膜
肋骨、椎骨的横突和棘突以及颞骨乳突等
一侧收缩，使脊柱向同侧屈；两侧同时收缩，使脊柱后伸，竖直躯干
脊神经后支
第四层
头后大直肌
头后小直肌
头上斜肌
头下斜肌
第2颈椎棘突
寰椎后结节
寰椎横突
第2颈椎棘突
枕骨下项线
枕骨下项线
枕骨下项线
寰椎横突
使头部回旋和后仰
枕下神经后支
腰方肌
髂嵴
第12肋骨和上位四个腰椎横突
下降肋骨，使脊柱侧屈
腰神经
腰大肌
第12 胸椎下缘，全部腰椎体的外侧面和横突
股骨小转子
屈髋关节并使之外旋
腰神经
四、上肢带肌及局部结构
上肢带肌共6块，可分为浅、深两层：浅层有三角肌、大圆肌和小圆肌；深层有冈上肌、冈下肌和肩下肌(图5-9)。
图5-9 三角肌区和肩胛区
1.三角肌 deltoid起于锁骨外侧1/3、肩峰及肩胛冈，从前、外、后三面包绕肩关节，形成肩部膨隆，其前部肌束行向外下后方，中部肌束行向下方，后部肌束行向 外下前方，三部分肌束集中成粗壮的的止腱，止于肱骨三角肌粗隆。三角肌前部纤维复盖肱二头肌和喙肱肌；后部纤维复盖冈上、下肌，小圆肌和大圆肌的止点及肱 三头肌长头的起点。三角肌的作用为肩关节外展，前部纤维可使肩关节屈并旋内，后部纤维则可使肩关节伸和旋外。该肌受腋神经支配。
2.冈上肌supraspinatus起于冈上窝，肌束行向外侧，经喙肩韧带下方，从上方越过肩关节，止于肱骨大结节的上部。冈上肌收缩使肩关节外展。臂外展运动，首先由冈上肌启动，外展至30°时，三角肌继之，如冈上肌瘫痪，则臂外展困难。该肌受肩胛上神经支配。
3.冈下肌infraspinatus起于冈下窝，肌束行向外上，自肩关节后方跨过，止于大结节中部。其作用为使肩关节旋外。该肌由肩胛上神经支配。
4.小圆肌 teresminor位于冈下肌下方，起于肩胛骨外侧缘(腋缘)上2/3的背侧面，纤维行向外上，从后方跨过肩关节，止于大结节的下部。可使肩关节旋外。该肌由腋神经支配。
5.大圆肌 teres major 位于小圆肌下方，起自肩胛下角的背面，肌束行向外上，经肱三头肌长头的前方，从前下方跨过肩关节，止于肱骨小结节嵴、作用为肩关节内收并旋内。该肌受肩胛下神经支配。
6.肩胛下肌subscapularis 位于肩胛下窝，起始后肌束行向外，跨越肩关节前方，止于肱骨小结节。可使肩关节内收、旋内。该肌由肩胛下神经支配。
冈 上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的抵止腱在肱骨大、小结节处，形成了从前、上、后三面包绕肩关节的腱膜板，并与肩关节囊相愈着，起着保护和增强关节稳固性 的作用，叫做肩袖或腱袖，当肩部受到剧创时，肌肉急剧收缩，可导致肱骨大结节撕脱性骨折或肩袖撕裂，引起肩关节痛和运动障碍。
由背面观察腋腔后壁时，可见三边孔和四边孔，在其周界的组成上，它们的上边为小圆肌(从前面观察时为肩胛下肌)。
五、项背部、肩胛区和三角肌区神经、血管
1.副神经accessory nerve 为第十一对脑神经，自颈静脉孔出颅后，向下外行于胸锁乳突肌的深面，从该肌后缘中点斜越颈外侧区，入斜方肌深面，支配该肌。如一侧副神经损伤，则斜方肌瘫痪，导致下垂、抬肩无力。
2.肩胛背神经dorsalscapular nerve(C5)起自臂丛的根部，穿经中斜角肌，斜向后下方，经肩胛提肌深面至菱形肌深面。支配肩胛提肌和菱形肌。
3.肩胛上神经suprascapular nerve(C5、6)起自臂丛上干，向后与肩胛上动脉伴行，经肩胛横韧带下方入冈上窝。支配冈上肌，主干继续向外绕经肩峰与肩胛颈之间，进入冈下窝，分布于冈下肌。
4.腋神经axillary nerve(C5、6) 自臂丛后束起始后，伴旋肱后动脉穿四边孔至三角肌深面；肌支支配三角肌和小圆肌，皮支穿三角肌后缘浅出，分布于肩部和臂外侧上部皮肤(臂外侧上皮神经)。
5.肩胛下神经subscapular nerve(C5～7)已述于腋腔
6.胸背神经thoracodorsal nerve(C6～8) 已述于腋腔。
7.肩胛上动脉suprascapular artery 起自甲状颈干，行向外下，经前斜角肌和膈神经的前方，自肩胛横韧带上方进入冈上窝，与肩胛上神经伴行，绕肩胛颈至冈下窝，分布于冈上、下肌及肩胛骨。
8.颈横动脉transverse cervical artery 起自甲状颈干，行向外侧，经前斜角肌和膈神经的前方，越过颈外侧区下部，至肩胛提肌的前缘分为升、降两支。降支经肩胛提肌内侧，沿肩胛骨脊 柱缘下降，分布于行程附近的肌肉(如冈上、下肌，斜方肌和背阔肌等)。有人颈横动脉缺如，则代之以直接起于锁骨下动脉的肩胛背动脉，亦可分为升、降二支。
此外，尚有已述于腋腔的腋动脉的分支：旋肱前、后动脉，肩胛下动脉及其分支(胸背动脉和旋肩胛动脉)等，均分支供给肩带肌、肩关节及附近结构。
9.肩胛动脉网在冈上窝、冈下窝和肩胛下窝，来自锁骨下动脉甲状颈干的肩胛上动脉和颈横动脉降支，与来自腋动脉肩胛下动脉的旋肩胛动脉和胸背动脉形成广泛的吻合，叫做肩胛动脉网，动脉网的存在有助于腋动脉损伤或结扎时(在腋动脉第一、二段)侧副循环的建立(图5-10)。
图5-10肩胛动脉网和肘关节周围动脉网
项背部浅层及肩胛三角肌区解剖步骤与方法
1.切口及翻皮瓣
将尸体俯卧，垫高肩部。(一)从枕外隆凸向外沿上项线至乳突；自
■[此处缺少一些内容]■
开 斜方肌，将其翻向止点，注意勿伤及深面的菱形肌。翻剥时，寻找其深面的副神经。在斜方肌上部的深面清理夹肌和肩胛提肌，于肩胛提肌的深面寻找肩胛背神经， 并追踪至菱形肌深面。在斜方肌中部的深面观察菱形肌，沿肩胛骨脊柱缘，在菱形肌纤维中寻找颈横动脉降支。自肩胛下角向下纵切背阔肌，将其翻向外侧。观察骶 棘肌的位置、形态、肌束方向和起止，并分析其作用。
4.肩胛区和三角肌区结构的解剖
沿肩胛冈下缘切断翻起三角肌后部肌束，探查肌深面的疏松结缔组织间隙和三角肌下囊，并观察肌深面的腋神经，旋肱前、后动脉。
观 察冈上、下肌。大、小圆肌的形态，肌束方向，验证各肌的起止点，并体会其作用。观察三边孔、四边孔的周界及其通过的结构。剔除各肌表面的筋膜，注意勿伤及 神经。将冈上肌从中间切断向两侧稍翻起，清理其深面的肩胛上动脉和肩胛上神经(必要时，可切除部分肌肉)，观察它们与肩胛切迹上方的肩胛横韧带之间的关 系。将冈下肌自起点切断向外侧翻起，观察冈下窝表面的动脉网，清理由网上窝绕过肩胛颈至冈下窝的肩胛上神经和肩胛上动脉。以及经三边孔至冈下窝参加动脉网 的旋肩胛动脉。
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