到底怎样学习《伤寒论》，才能提高效果？
2019/1/5 23:31:57陈亦人医案医话 中医同城
《伤寒论》是学习中医的必修课程之一，课时较多，学生学习时，一般花的力气也很大，可是效果却并不理想，虽然不能说没有效果，但多数往往认为收获不大，特别是认为难以结合临床。果真是这样，那么，《伤寒论》的理论还有什么价值？岂非浪费时间!
事实并非如此，《伤寒论》的理论来自实践，能够有效地指导临床，已被千百位医家亿万次实践所证明。可以说，历代的有名医家，没有一位是对《伤寒论》没有研究的。
专门为《伤寒论》作注的就有三四百家之多，日本医家对《伤寒论》也备极推崇，喻之为“医魂”。
为什么会产生学习《伤寒论》用处不大的结论？这是由于没有理解《伤寒论》的精神实质，加之学习不得其法，未能抓住重点等缘故。本文即就这一问题略作探讨，以供学习者参考。
破除偏见，正确认识
学习《伤寒论》首先应破除“《伤寒论》为外感病专著”的传统偏见。《伤寒论》虽然书名“伤寒”，实际仍有许多关于杂病的内容，正如柯韵伯所析：“自王叔和编次，伤寒杂病分为两书，于本论删去杂病，然论中杂病留而未去者尚多，是叔和有《伤寒论》之专名，终不失伤寒杂病合论之根蒂也。”
又说：“世谓治伤寒，即能治杂病，岂知仲景杂病论，即在《伤寒论》中。且伤寒中又最多杂病夹杂其间，故伤寒与杂病合论，则伤寒杂病之证治井然。”
再之《伤寒论》中所确立的辨证论治体系及所揭示的理法方药规律，都富有普遍意义，决非仅限于外感病。方有执对此曾明确提出：“论病以辨明伤寒，非谓论伤寒之一病也。”
所以，要提高学习《伤寒论》的效果，绝不可把它只作为单纯的外感病来学习，而应作为“辨证论治”理论的基础来学，不仅是诊断学、方剂学的基础，而且是临床各科辨治学的基础。只有这样，才能更好地发挥《伤寒论》对临床实践的指导作用，才能真正提高《伤寒论》的学习效果。
六经八纲，密切结合
由于六经辨证理论渊源于《伤寒论》，以致被人误认为六经辨证专适于外感病，甚至主张只适用于风寒性质的外感病。
其实，六经病既不是独立的病种，也不是百病之外的疾病，而是对所有疾病内在病变共性的概括，尽管疾病的种类很多，临床表现各异，但就其内在病理变化来说，总不出六经的范围，所以六经辨证对临床有着普遍意义。
何秀山说：“病变无常，不出六经之外，《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也。”这一认识非常重要，如果仍拘执六经辨证只适合于风寒性质外感病之说，那么，学习《伤寒论》就不会有多大收获。
然而，六经辨证，只是辨病之所在，确定不了病的性质，所以《伤寒论》在辨明六经病的同时，十分重视辨别疾病性质的“八纲”。
早在明代陶节庵已经指出：“夫伤寒三百九十七法，无出于表里虚实阴阳冷热八者。”徐春甫更提出：“表里虚实阴阳寒热八者，为伤寒之纲领。”从《伤寒论》内容来看，确实全部贯穿着八纲辨证精神，可见陶、徐等医家的论点是完全正确的。
那种把八纲排除在《伤寒论》之外的主张，无疑是错误的。
我们学习《伤寒论》必须重视八纲辨证，要知八纲与六经是仲景辨证理论体系不可分割的两个方面，必须密切结合，才能相得益彰。
着重一个“辨”字
《伤寒论》辨证理论的最大优点，是具体分析的辨证活法，所谓：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”不仅示人以常，尤贵示人以变，这种具体分析的方法，充满在全书内容中。
然而有许多条文十分简单，有的只有一个症状或脉象，即提出主治方剂，似乎体现不出什么具体分析，其实这类条文所举的一个症状或脉象，就是该证的辨证要点，它必然还伴有其他许多症状，只是略而未言罢了。
如果和相近的条文对比一下，则具体分析的辨证精神自跃然纸上。
例如“脉浮紧，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”(51条)乃是举脉略证，假使没有表证，单据脉浮，怎么用麻黄汤发汗呢？不难看出，本条旨在示人虽然表证悉具，但必须是脉浮，始可发汗；如果不是脉浮而是脉沉，则切不可再发汗。有的即使是脉浮数，但尺中脉微，或者脉浮紧，而尺中脉迟，也均不再发汗。
(49条、50条)有的发汗之后，复见表证而脉浮数，则虽应发汗，却不可用麻黄汤，只宜桂枝汤。(57条)又如“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”(276条)因为太阴病，脾阳不足，虽兼有脉浮等表证，即使无汗，也不可用麻黄汤。
再如“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”(69条)“烦躁”固然是主症，然而仅据烦躁这一症状，怎么能用茯苓四逆汤？
这也是略去了其他脉证，只要与61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”相联系，则不难看出本证也必具有干姜附子汤证的脉证，只是烦躁的程度严重，非干姜附子汤所能胜任，故需要回阳益阴安神的茯苓四逆汤。这样的例子极多，毋庸赘举。
但是也有许多长条文，夹叙夹议，头绪纷繁，似乎缺乏要领，实际上正是通过这些复杂病情的讨论，揭示具体问题具体分析的辨证方法，因而尤富指导意义。
例如23条，“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，一日二三度发。”“如疟状”就是辨证要点，意在与疟疾作鉴别，因发热恶寒间歇发作，与疟疾相似，但是疟疾的发作有定时，一日一发或间日一发，而本证却是一日二三度发，自不可误诊为疟疾。
然而为什么会如疟状？其机理有许多不同，不可一概而论，必须具体分析。
所以接着举出三种情况：
其一是因病程较长，正气较虚，邪亦不甚，正气仍能数与邪争，所以恶寒发热，一日二三度发。热多寒少，标志着正能胜邪，不呕，清便欲自可，标志着里和无热，那么，就可更加肯定热多是正复而非邪盛。再结合脉象微缓，微为邪衰，缓属正复，脉证合参，从而断定为欲愈之候。
其二虽是如疟状一日二三度发，但不是热多寒少而应属于正虚，绝不可误作欲愈之候，而是阴阳俱虚，自应治以补正，汗吐下等攻邪方法严格禁用，所以郑重提出“不可更发汗更下更吐也”。
其三是面有热色，根据如疟状，一日二三度发，不呕，清便欲自可等症，可以肯定不是阴盛格阳证，而是表气怫郁所致，但是，如果属于表郁，必然还兼有无汗身痒等症，这表明有目的地问诊十分重要。
为什么会面红身痒？“以其不能得小汗出”就是具体说明。
本证既不同于欲愈候，又不同于阴阳俱虚，所以治用调和荣卫，轻微发汗的桂枝麻黄各半汤。
仅举此一条为例，余可类推。再则即使一个症状，也必须具体分析，例如小便清利，既可据以辨表里疑似证，(56条，伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。)
又可据以辨寒热疑似证，(282条，少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救，若小便色白者，少阳病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。)
还可据以判断热厥证里热的程度。(339条，伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁。数日小便利，色白者，此热除也；欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。)
这表明同样一个症状在不同的情况下，可起着不同的辨证作用与作出不同的诊断结论，充分体现了具体分析的辨证精神。
程郊倩曾结合辨八纲提出“《伤寒论》乃医门之规范，其中教人如何辨阴阳表里，如何察寒热虚实。”教人“如何辨”，乃是《伤寒论》的最有价值的精髓，因此，学习《伤寒论》必须着重在如何“辨”方面下工夫，以提高辨证论治的水平。
善用一个“比”字
比者，比较也，也就是类比的方法。因为《伤寒论》的条文十分简略，假使孤立地看待，教条式地诵读，是没有多大意义的。必须纵横联系，前后互参，全面地综合比较，才能深入理解，掌握要领。
简言之，就是要“同中求异”。例如同是发热，就六经来辨，有属太阳，有属阳明，有属少阳，有属厥阴。就八纲来辨，则有阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的不同。其他各种症状，亦都有六经之分，八纲之别，只有通过比较，才能抓住各自的特点，作出明确诊断。
再如同是攻下剂，有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、麻子仁丸、桃核承气汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、大陷胸汤等，所主各别，也只有通过比较，才能明确每个方剂的特点，才能正确掌握运用。
善于类比，绝不限于这两个方面，凡是内容相近似之处，都可进行相互比较。通过比较，不仅有助于加深理解，有利于掌握要领，而且会有新的发现和新的收获。
狠抓一个“用”字
“学以致用”，学习理论的目的在于指导实践运用，要想提高《伤寒论》的学习效果，必须狠抓一个“用”字。如何狠抓？
这可根据不同情况，如果正在做临床工作，就应放胆运用，以求得实际经验，只要能够细心观察，注意总结，自能不断提高辨证的水平。
版权声明
本文来源“陈亦人医案医话”，编辑/山柰。
版权归相关权利人所有。
http://weixin.100md.com
返回 中医同城 返回首页 返回百拇医药