肺癌脑转移治疗策略，最全总结都在这里！
2022/11/26 10:01:37 癌肿预防复发
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20%~65% 的肺癌患者在病程中发生脑转移。来自美国国立癌症研究所的数据显示，NSCLC 患者肺腺癌、鳞癌及大细胞癌发生脑转移的风险分别为 11%、6%、12%。SCLC 患者约 10% 首诊伴脑转移，病程中 40-50% 的 SCLC 患者发生脑转移。
肺癌脑转移患者预后极差，自然平均生存时间仅 1-2 个月。外科手术、放疗、内科系统治疗的发展，成功改善了脑转移患者的预后。
脑转移包括脑实质转移与脑膜转移。脑膜转移较少见，但预后更差。
1临床表现
1.1 脑实质转移
表 1：脑实质转移临床表现
1.2 脑膜转移
表 2：脑膜转移临床表现
2治疗原则
肺癌脑转移的治疗，应在全身治疗的基础上，进行脑转移的针对性治疗，包括外科手术、全脑放疗(WBRT)、立体定向放疗(SRT)、内科治疗等。其治疗目的为改善患者症状、提升生活质量，最大程度延长患者的生存时间。
2.1 NSCLC 患者脑转移的治疗
2.1.1 无症状的 NSCLC 脑转移
无症状患者，可先行全身治疗：
1)EGFR 突变阳性患者，优先推荐第 3 代和第 1 代 EGFR-TKIs 靶向治疗，如奥希替尼、阿美替尼、吉非替尼等。
2)ALK 融合突变阳性患者，优先推荐第 2 代 ALK-TKIs 治疗，如阿来替尼、塞瑞替尼、恩莎替尼等。第 1 代 ALK-TKI 如克唑替尼也为可选方案。
3)ROS1 融合突变阳性患者，推荐克唑替尼治疗。
4)EGFR/ALK/ROS1 突变阴性，或驱动基因状态未知的伴脑转移患者，可参考《IV 期原发性肺癌中国治疗指南(2021 年版)》及 CSCO、NCCN 等相关指南。
2.1.2 有症状 NSCLC 脑转移
有症状脑转移而颅外病灶稳定的 NSCLC 患者，应积极局部治疗：
脑转移瘤数目 ≤3 个，可考虑：手术切除；SRT；SRT 联合 WBRT。
脑转移瘤数目>3 个，可行 WBRT 或 SRT。
2.2 SCLC 患者脑转移的治疗
初治无症状的 SCLC 脑转移患者，可先行全身化疗后，再行 WBRT。
有症状的 SCLC 脑转移患者，应积极行 WBRT。预期生存时间>4 个月的患者，可采用序贯 SRT 或同步加量的调强放疗，对脑转移灶进行更高剂量的治疗。
既往接受过全脑预防性照射(PCI)等 WBRT 的复发患者，再行 WBRT 时应谨慎评估，或对复发病灶采用 SRT 放疗。
3外科手术治疗
外科手术较内科治疗、放疗的优点在于：
全部切除脑转移瘤可迅速缓解颅内高压症状，消除转移灶对周围脑组织的刺激。
获得肿瘤组织，明确病理诊断。
外科手术能通过切除全部肿瘤达到局部治愈。
3.1 外科手术适应症
1)活检术：明确病理诊断，指导后续治疗。① 肺原发灶隐匿或原发灶明确但取材困难；② 肺原发灶病理明确，但脑部病灶不典型或难于诊断；③ 明确是肿瘤坏死或复发，评估前期放疗或内科治疗的疗效。
2)手术切除：脑转移瘤患者是否适合手术切除，需综合考虑肿瘤数目、大小、部位等。
脑转移患者均为晚期，手术应谨慎。
① 脑内单发、部位适合、易于切除，且肿瘤或其水肿占位效应重或导致脑积水的患者，适合外科手术切除。
② 虽为单发，但对放化疗敏感的病理类型，如 SCLC，可不首选手术。但当转移瘤和/或水肿体积大、颅内压失代偿、肿瘤卒中等濒临脑疝、危及生命者，应急诊手术，为下一步治疗争取机会。
③ 多发脑转移瘤外科手术治疗目的尚存争议。一般认为，肿瘤数目 ≤3 个、手术能完全切除，则能获得满意疗效。>3 个脑转移病灶的，应首选 WBRT/SRT，但肿瘤卒中/梗阻性脑积水等危及生命时应急诊手术。
④ 肿瘤大小：转移肿瘤最大径>3 cm 的，一般不适合放射治疗，宜选择手术。肿瘤最大径<5 mm，尤其位于深部(丘脑、脑干等)宜首选放疗或内科治疗。肿瘤最大径 1-3 cm，则综合评估。
⑤ 对于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤，原则上不首选外科手术。
4放射治疗
4.1 WBRT
WBRT 是脑转移瘤的主要局部治疗手段之一，其对颅内亚临床病灶有一定控制作用，但受正常脑组织剂量限制，难以根治颅内病变。约 1/3 脑转移患者 WBRT 后颅内病变未得到控制，WBRT 仅可延迟 0.5-1 年颅内新发病灶的出现，甚至部分患者 WBRT 治疗中出现颅内新发转移灶。
对于 NSCLC，鉴于治疗手段的丰富、脑转移进展的延迟，对于就医条件许可、随诊方便的 NSCLC 脑转移患者，应尽可能推迟 WBRT，留作挽救性治疗手段。
5内科治疗
5.1 NSCLC 脑转移患者的化疗
传统观点认为，化疗药物难以穿透血脑屏障对颅内转移灶产生抗癌活性。但化疗仍是 NSCLC 脑转移患者重要治疗手段之一。
培美曲塞+铂类对 NSCLC 脑转移患者颅内病灶有控制作用，可带来生存获益。
替莫唑胺的活性烷化剂前体，可透过血脑屏障。对既往接受 WBRT 或全身化疗的脑转移患者，可应用替莫唑胺改善生存。替莫唑胺 ± 其他化疗药物，与 WBRT 序贯或同步使用，尤其在同步使用时，可提高颅内病灶 DCR。
5.2 SCLC 脑转移患者的内科治疗
建议对广泛期 SCLC 伴无症状脑转移患者，一线优先全身化疗，化疗结束后或脑转移进展时考虑 WBRT。
含铂化疗仍是广泛期小细胞肺癌的治疗基石。放疗是治疗 SCLC 脑转移的可靠手段。
近年来，虽有新药、新的治疗方案带来生存裨益，但 SCLC 脑转移患者的内科治疗并未取得突破性进展。
5.3.7 对症治疗
1)颅内高压：脑转移导致颅内压升高可诱发头痛、呕吐等，属肿瘤急症。
应积极使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米降低颅压。
糖皮质激素如地塞米松可减轻脑水肿，有助改善生活质量，但不改善预后。需注意，接受 ICIs 治疗的脑转移患者，同期使用激素，其 PFS、OS 可能更差。
2)控制症状：包括抗癫痫和镇痛治疗。
抗癫痫药物并不能降低无癫痫症状 NSCLC 脑转移患者的癫痫发作风险，故一般仅用于有癫痫发作的患者，不做预防性应用。
头痛患者可予止痛对症处理。
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肿瘤 锁定本词条由国家卫健委权威医学科普项目传播网络平台/百科名医网 提供内容 。肿瘤(tumour)是指机体在各种致瘤因子作用下，局部组织细胞增生所形成的新生物(neogrowth)，因为这种新生物多呈占位性块状突起，也称赘生物(neoplasm)。研究发现，肿瘤细胞会出现不同于正常细胞的代谢变化，同时肿瘤细胞自身可通过糖酵解和氧化磷酸化(OXPHOS)之间的转换来适应代谢环境的改变。2019年，Cancer Cell最新刊登了一篇文章，研究人员发现在禁食状态用二甲双胍可以显著抑制肿瘤生长，并提出PP2A-GSK3βMCL-1通路可能是肿瘤治疗的新靶点。 [1] 文名称 tumor诊科室 肿瘤科常见发病 全身传染性 无专家解读专家图片确诊了肿瘤怎么办？WHO已把肿瘤定为慢性病，儿童肿瘤70%以上，成人肿瘤一半以上可以治愈。科普中国致力于权威的科学传播本词条认证专家为贡献者头像章静波丨研究员中国医学科学院基础医学研究所 细胞生物室 撰写国家卫生健康员会权威医学科普传播网络平台疾病概况科普文章 (4)目录1 分类2 科学研究基本信息英文名称 tumor 就诊科室 肿瘤科 常见发病部位 全身 传染性 无分类根据新生物的细胞特性及对机体的危害性程度，又将肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。恶性肿瘤可分为癌和肉瘤，癌是指来源于上皮组织的恶性肿瘤。肉瘤是指间叶组织，包括纤维结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、骨和软骨组织等，发生的恶性肿瘤，如由大肠黏膜上皮形成的恶性肿瘤称为大肠黏膜上皮癌，简称大肠癌。由皮肤上皮形成的称皮肤上皮癌，简称皮肤癌等等。所以，若医生说某某人患的是癌症，即表明患者长的是恶性肿瘤；若说某某人患的是胃癌，意思是患者的胃黏膜上皮形成的癌症，若说患者得的是胃肉瘤，则表明这种恶性肿瘤不是由黏膜上皮细胞所形成的，可能由平滑肌细胞恶变引起，或是属于胃的恶性淋巴瘤等。但也可笼统地说他罹患了癌症。白血病是一种血液系统的恶性肿瘤，所以俗称血癌。它是由骨髓中某型未成熟的白细胞弥漫性恶性生长，取代正常骨髓组织并进入血液中形成的。因在患者的血液中出现大量的这种肿瘤性白细胞，以致血液呈现乳糜样颜色的特征，因此人们便称它为白血病，其实此病名未能反映出它的癌细胞的生物学分类特征。在极大多数病例中，血液白细胞数量明显增多，但有时也可正常甚至减少。按白血病细胞的类型，可分为粒细胞型、淋巴细胞型、单核细胞型等3种。另外，一如上述，医生是根据肿瘤的病理学形态、生长方式以及对病人的危害程度，将肿瘤分为恶性和良性两大类的。现将它们的主要区别列表如下：良性肿瘤与恶性肿瘤的主要区别良性肿瘤恶性肿瘤(癌)生长缓慢有包膜，膨胀性生长，摸之有滑动边界清楚不转移，预后一般良好有局部压迫症状，一般无全身症状通常不会引起患者死亡生长迅速侵袭性生长，与周围组织粘连，摸之不能移动边界不清易发生转移，治疗后易复发早期即可能有低热、食欲差、体重下降、晚期可出现严重消瘦、贫血、发热等如不及时治疗，常导致死亡由于良性肿瘤与恶性肿瘤不但临床表现不一，更重要的是预后(病人的最后结局)不同，所以一旦发现体内出现肿块以及上述症状，应及时就医。科学研究019年，Cancer Cell最新刊登了一篇文章，研究人员发现在禁食状态下使用二甲双胍可以显著抑制肿瘤生长，并提出PP2A-GSK3β-MCL-1通路可能是肿瘤治疗的新靶点。研究表明，热量限制导致能量供应不足从而使机体新陈代谢等降低，并发挥抗癌作用。该研究中发现间歇性禁食不仅可以调节体内代谢增加化疗效果，并可以保护患者免受化疗的毒副作用，并有助于临床治疗。此外，研究人员将间歇性禁食和二甲双胍联合使用并探究对肿瘤的治疗潜力。研究人员将接种了人结肠癌细胞的实验小鼠分为五组，其中2组为24小时喂养，另外3组以24小时为周期间歇性禁食。正常喂养组和间歇性禁食组分别接受二甲双胍治疗或安慰剂治疗，研究结果发现二甲双胍仅在禁食诱导的低血糖期间治疗时显著抑制肿瘤生长。此外，研究人员发现肿瘤细胞只有在低糖环境下才会对二甲双胍敏感，表明二甲双胍在低糖环境中才会起到抗肿瘤作用。在低糖/二甲双胍治疗下，糖原合成酶激酶3β(GSK3β)在细胞中过度活化，促进细胞凋亡。而将该酶抑制后，低糖/二甲双胍抑制肿瘤生长的作用降低。进一步机制研究发现，二甲双胍/低血糖组合的协同抗肿瘤作用由PP2A下游的糖原合成酶激酶3β(GSK3β)活化介导，导致肿瘤细胞中促存活蛋白MCL-1的表达降低和细胞死亡。PP2A-GSK3β轴的特异性激活是二甲双胍诱导的CIP2A抑制的总和，PP2A抑制因子和PP2A调节亚基B56δ通过低葡萄糖上调，导致PP2A-B56δ复合物具有高亲和力的活性。该研究的结果表明，PP2A-GSK3β-MCL-1通路的发现可能成为治疗肿瘤的靶点，但二甲双胍/低糖联合治疗在患者身上的安全性还需要进一步试验证明。 [1] 肿瘤 锁定本词条由国家卫健委权威医学科普项目传播网络平台/百科名医网 提供内容 。肿瘤(tumour)是指机体在各种致瘤因子作用下，局部组织细胞增生所形成的新生物(neogrowth)，因为这种新生物多呈占位性块状突起，也称赘生物(neoplasm)。研究发现，肿瘤细胞会出现不同于正常细胞的代谢变化，同时肿瘤细胞自身可通过糖酵解和氧化磷酸化(OXPHOS)之间的转换来适应代谢环境的改变。2019年，Cancer Cell最新刊登了一篇文章，研究人员发现在禁食状态用二甲双胍可以显著抑制肿瘤生长，并提出PP2A-GSK3βMCL-1通路可能是肿瘤治疗的新靶点。 [1] 文名称 tumor诊科室 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