8问8答，带你快速了解免疫治疗的“身世之谜”
2022/8/31 18:35:34 拯救肝癌
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近年来，以免疫检查点抑制剂(ICI)为代表的免疫治疗使许多肿瘤患者的生存获益得到了以往不曾想象的改善。
同时，在国家医保的政策扶持下，目前替雷利珠单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗已纳入医保并增加肝癌报销适应症，免疫治疗成为了患者负担得起的治疗方式!
免疫治疗的一大特色是疗效持久，一旦起效，可长期维持，这一点和靶向药非常不同。它在临床应用中的逐渐普及，为越来越多的肿瘤患者带来了生存希望!
如果你也想了解免疫治疗，那下面这8个问题，请一定要来看看!
01
免疫治疗前需要做哪些检查？
免疫治疗前的检查可分为两大类，一是基线检查，二是生物标志物检测。
(1)基线检查[1]
指的是在开始免疫治疗之前，临床医师必须通过一系列检查，评估、了解患者的身体状况和发生毒性的易感性。
这些检查非常重要，需要对患者所有的器官功能做全面的评估，包括一般检查、血常规、生化、影像学检查、心血管检查(心肌酶谱、心电图和心脏彩超等)、肺部检查、肝功能、肾功能以及甲状腺功能等。
免疫治疗前的基线检查可用于指导治疗，后续动态的复查也可以和基线情况进行比较，以更好地监测与管理可能出现的不良反应。
图片来源：摄图网
(2)生物标志物检测
PD-L1等生物标志物的表达水平在某些瘤种的免疫治疗中被用于疗效预测和用药选择的参考，不过免疫治疗的疗效有时不完全由生物标志物说了算。
免疫治疗前需不需要进行生物标志物检测，还得具体情况具体分析，综合考虑患者的癌种、病情、治疗方案、经济情况等，由主治医生判断决定。
02
PD-L1表达低、阴性，就不能用免疫治疗吗？
在肿瘤患友圈中，有这样一种观点：PD-L1表达越高，PD-1抑制剂等免疫治疗药物的疗效就越好。究竟是不是这样呢？PD-L1表达低或阴性的患者能不能从免疫治疗中获益呢？
免疫治疗的疗效有时并不完全由PD-L1水平说了算，在不少瘤种的临床试验中，不同PD-L1表达水平的患者均能够获益于免疫治疗。如前所述，应综合考虑患者的情况，与主治医生进行充分的沟通，由医生进行专业判断。
03
免疫治疗适用于哪些癌种？
截至目前，PD-1/PD-L1抑制剂在中国大陆已经获批的癌种包括肝癌、恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、小细胞肺癌、结直肠癌、食管癌、胃癌、尿路上皮癌、头颈癌、鼻咽癌、霍奇金淋巴瘤等。
在临床上，相当多癌种的病人都可以从免疫治疗中获益。
04
免疫治疗多久起效？
我们都知道像手术、化疗等这些治疗手段都是立竿见影的效果，那么PD-1/PD-L1免疫抑制剂又要多久可以起效呢？
法国的Aurélien Marabelle教授给出了答案。其主导了一项大型回顾性研究[2]，共纳入262名患者，其中93%是晚期实体瘤患者。有156名患者接受的是PD-1抗癌药治疗(K药129名、O药27名)，另外106名患者接受的是PD-L1抗癌药治疗(T药47名，I药59名)。
研究结果发现，262名患者中，76名患者肿瘤明显缩小(包括55名患者肿瘤明显缩小，21名患者肿瘤完全消失)，客观有效率(ORR)是29%。
在76名有效的患者中，有28名患者是在治疗3个月之后，才开始见到疗效的。21名肿瘤完全消失的患者，只有3名患者的肿瘤是在3个月内就完全消失的，绝大多数患者都是在相当长一段时间里，肿瘤慢慢缩小，直到完全消失。
这表明，免疫治疗起效比较慢，很多患者要3个月之后才开始见效。所以使用PD-1/PD-L1免疫治疗的患者，一定要有足够的耐心。
05
免疫治疗的不良反应如何？
肿瘤免疫治疗通过激活人体自身免疫系统杀伤肿瘤，由此引起相应器官出现炎性症状，称为免疫相关不良反应(irAE)[3]。
irAE可能涉及到全身各个部位，受累的器官会出现相对应的表现.例如，累及胃肠道可能出现腹泻，累及皮肤表现为瘙痒、皮疹或白斑等，累及肺部可能出现肺炎，累及内分泌器官则可能出现甲亢或甲减等症状。其中，皮肤、胃肠道、肝脏和肺相对更容易受到影响[4]。
图片来源：摄图网
irAE大多是轻中度的，经及时、合理的治疗，通常可控、可逆。免疫治疗期间及治疗结束后，出现任何身体不适都应及时告知医生，便于医生判断病情，并及时采取有效的应对措施。
早发现，早报告，早治疗，是管理irAE、增加继续免疫治疗机会的关键。
06
免疫治疗的不良反应一般在什么时候出现？
irAE可能出现在治疗开始后的任何时间，通常在治疗后的数周至数月内出现，有的患者甚至治疗停止后还会出现，但是也不必恐慌，因为大部分irAE为轻中度 [4]。
患者在治疗过程中一旦身体不舒服，例如出现皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、腹泻、咳嗽等任何不适，就要及时告知医生，即使停药后也要定期复查，谨遵医嘱，做好随访。
07
副作用导致的暂停用药，好转后
还可以继续使用免疫治疗吗？
这个问题需要综合考虑不良反应发生的器官、不良反应级别、评估患者继续免疫治疗的获益和风险等多个因素，务必与主治医生进行沟通后，由医生进行决定。
如果不良反应累及皮肤、胃肠道等，患者出现一些皮肤反应如皮疹、瘙痒，或胃肠道症状如腹泻、结肠炎，这些症状大多数为轻中度，经过及时处理后，症状消失或者好转的这部分病人，可以重新开始免疫治疗。但同时也要密切监测，一旦再次出现免疫相关不良反应，如果比较严重，则可能在专业医生的评估下需要停药。
如果不良反应累及重要脏器或症状严重，比如假设患者发生了免疫相关的心肌炎或脑炎，这时需要立即停药，积极治疗并密切监测。
一般来说，一级(轻度)的irAE，对症治疗即可，可以继续免疫治疗；二级通常要暂时停药，给予积极处理，待不良反应缓解到一级或以下时，再次使用免疫治疗；三至四级严重的不良反应，通常应立即停止免疫治疗，接受入院治疗和护理[4]。
08
某些特殊情况的肿瘤患者能否接受免疫治疗？
(1)自身免疫性疾病
自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、多发性硬化症、银屑病(俗称牛皮癣)、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等)患者是免疫治疗的潜在人群 [1]。
但由于自身免疫系统激活可能增加自身免疫病复发或恶化的风险，对于有自身免疫性疾病的患者，如果疾病是稳定的，同时也没有使用大剂量激素或免疫抑制剂，可以考虑免疫治疗；如果自身免疫病处于活动期，尤其是免疫抑制药物不能控制或需要大剂量免疫抑制药物控制病情的患者，则不适合免疫治疗 [1]。
(2)移植患者
接受造血干细胞或器官移植的患者也是免疫治疗的潜在人群，特别是之前没有出现过移植物抗宿主疾病(GVHD)的患者，但需要高剂量免疫抑制剂控制病情的患者除外 [1]。
图片来源：摄图网
(3)慢性病毒感染患者
乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染患者的免疫功能往往受到抑制。不过有研究显示，免疫治疗的疗效和安全性在乙肝病毒感染患者中未受影响[6]，CSCO指南也推荐这部分患者使用ICI治疗[1]。
(4)肝肾功能不全患者
某些免疫检查点抑制剂的临床试验显示，轻中度肝肾功能损伤的患者接受免疫治疗无需调整剂量。
基线存在肝肾功能不全的患者，接受免疫治疗前务必与主治医生进行充分的沟通，并在医生的指导下用药。
总结
相信看完这篇文章，大家对于免疫治疗有了更全面、更深入的认识。免疫治疗作为新兴的肿瘤治疗方式，希望它在未来可以改变更多肿瘤患者的命运，带来生存的希望!
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肝癌
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参考来源
[1] 中国临床肿瘤学会. 免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南(2021).
[2]Long-Term Survival in Patients Responding to Anti-PD-1/PD-L1Therapy and Disease Outcome upon Treatment Discontinuation. Clin Cancer Res.2019 Feb 1;25(3):946-956.
[3] Postow MA, et al. N Engl J Med. 2018. 378(2): 158-168.
[4]Immunotherapy-related side effects and their management-An ESMO guide for patients.
[5]Weber JS, et al. J Clin Oncol. 2017. 35(7): 785-792.
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封面图片：稿定设计
责任编辑：觅健科普君
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