“换肝重生”20余年，肝癌患者如何从肝移植中赢得生机？
2022/11/23 19:00:00 拯救肝癌
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本期专家
邱双健 教授
复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科
常务副主任、博士生导师
“我的肝坏透了，那换个肝不就行了？”患上肝癌后，“换肝”是很大一部分患者的第一想法。
在诸多肝肿瘤患者心中，复旦大学附属中山医院的肝脏外科团队进行的“换肝”手术，犹如给患者的未来康复吃了一颗定心丸。
过往，复旦大学附属中山医院肝脏外科团队在肝移植领域创造了诸多“第一”：世界首例“亲属肝”和“废弃肝”双供肝肝移植，亚洲首例成人肝心联合移植，亚洲首例机器人辅助活体供肝移植，国内首例经典劈离式肝移植，上海市首例成人-成人、成人-儿童活体肝移植等。
2001 年，老徐成了中山医院第一例进行肝移植成功手术的患者。
当年不幸患上肝癌的老徐，体内的肿瘤已长到8cm，且伴有严重的肝硬化、消化道出血、大量腹水和凝血功能障碍，肝移植成为了老徐活下去的最后希望，2001年4月17日他在中山医院做了肝脏移植手术，手术很成功。
至今，快70岁的老徐已“换肝重生”二十余年了。
图片来源：摄图网
肝移植是肝癌的根治性治疗手段之一，不仅能最大限度地清除肿瘤，也能更换肝癌形成的土壤——已硬化坏死的肝脏。由中国肝移植注册网(CTLR数据)官方数据显示，2015-2021年我国肝移植受者术后1年、3年、5年累计生存率分别为84.7%、76.0%、70.5%，成人肝癌肝移植受者术后1年、3年、5年累计生存率分别为82.2%、73.4%、67.0%。
那么，肝癌患者该如何用好“肝移植”这一治疗武器呢？这里重点跟大家介绍一些患者常常关注的几个问题，希望对大家有所帮助。
01
哪些肝癌患者适合肝移植？
肝癌患者想要肝移植，首先要满足治疗条件。肝移植尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除和消融治疗的早期肝癌患者。
针对于肝癌肝移植适应证，2006年，复旦大学附属中山医院率先在国内提出了符合中国国情的“上海复旦标准”[1]：
①单发肿瘤直径≤ 9 厘米；或多发肿瘤≤ 3 个、且最大肿瘤直径≤ 5 厘米；全部肿瘤直径总和≤ 9 厘米；
②无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。
“上海复旦标准”扩大了肝癌肝移植适应证的范围，且并未降低术后总体生存率及无瘤生存率，可能较米兰标准等更符合中国国情，也令更多肝癌患者能从肝移植中受益，正如文章开头提及的老徐，在“上海复旦标准”的支持下，通过肝移植赢得了20余年的生存时间。
目前，国际上和国内均有不同学者提出了多家不同的肝癌肝移植标准，包括米兰标准、美国加州大学旧金山分校(UCSF)标准、上海复旦标准、杭州标准、华西标准和三亚共识等等。
《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》目前推荐采用 UCSF 标准，即单个肿瘤直径≤6.5cm；肿瘤数目≤3 个，其中最大肿瘤直径≤4.5cm，且肿瘤直径总和≤8.0cm；无大血管侵犯。
换句话说，到底是否能进行肝移植，还需在主治医师的详细评估后才能彻底决定。
02
肝移植前需要做哪些准备？
1.桥接治疗
对于那些符合肝癌肝移植适应证的“幸运”肝癌患者，仍然需要一定时间等待合适的肝源，在等待肝源期间，为避免因肿瘤进展而失去肝移植机会，患者可以接受“桥接治疗”控制肿瘤进展。
桥接治疗的方式包括：经肝动脉化疗栓塞(TACE)、射频消融治疗、立体定向放疗(SBRT)、靶向治疗、免疫治疗等。
图片来源：摄图网
2.术前降期治疗
针对于超过肝癌肝移植标准的部分患者，可以通过术前降期治疗，缩小肿瘤，降低分期，以达到肝移植标准。
同时，有研究表明，降期治疗成功后的肝癌病例，肝移植术后疗效优于非肝移植病例[2]。
有效的降期治疗方法主要包括：经肝动脉化疗栓塞(TACE)、局部消融治疗等。此外，近年来兴起的免疫治疗和靶向治疗成为了降期治疗的新选择[3]。
3.抗病毒治疗
我国80%以上的肝癌患者合并有乙肝病毒(HBV)感染，而HBV病毒载量过高将影响到患者肝移植后的预后情况。
因此，对于高病毒载量的患者，一定要尽早接受抗病毒治疗，切不可擅自停用抗病毒药物，避免肝炎复发，导致无法遏制的后果。
03
如何预防肝移植复发转移？
藏在肝癌患者身体里的癌细胞像是一群身经百战的间谍，即使已经换过了一个健康的肝脏，癌细胞也可能潜伏在人体的血液循环系统中，突然杀个回马枪，又一次攻击肝脏，造成肝癌复发。肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，复发转移后患者中位生存时间仅 7-16 个月。
为此，科研者们煞费苦心，早在2012年，由复旦大学附属中山医院樊嘉、周俭、黄晓武、邱双健教授等人组成的研究团队对肝移植术后复发转移的防治及其关键机制进行了系统研究，以便遏制住“潜伏”在患者体内的癌细胞，提高患者的生存率。“肝癌肝移植术后复发转移的防治新策略及关键机制”这一项目更是获得2012年国家科学技术进步奖二等奖。
因而，肝移植的肝癌患者须术后早期撤除激素，在不出现排异的前提下减少肝移植后钙调磷酸酶抑制剂的用量或采用以 mTOR 抑制剂(如雷帕霉素、依维莫司)为主的免疫抑制方案，另外可选用诸如全身化疗、靶向药物等系统治疗来预防肿瘤的复发。
最后，需要提醒各位病友的是，肝移植术后患者除了接受规范治疗之外，仍需长期定期复查，及时关注身体变化，通过检测肿瘤标志物、利用循环肿瘤细胞、ctDNA等液体活检技术和影像学检查监测有无肿瘤复发。
专家简介
邱双健 教授
复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科常务副主任、博士生导师现任国家癌症中心(国家肿瘤质控中心)肝癌专委会委员兼秘书长上海市肝病专委会副主任委员上海市免疫学会理事兼肿瘤免疫专委会副主委入选上海市优秀学术带头人计划曾获国家科技进步二等奖两项、上海市科技进步一等奖、教育部自然科学一等奖、上海市科技进步二等奖等多项奖励
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封面图片：觅健
责任编辑：觅健科普君
参考文献：
[1]樊嘉, 周俭, 徐泱, et al. 肝癌肝移植适应证的选择:上海复旦标准[J]. 中华医学杂志, 2006,86(18):5.
[2]Mazzaferro V, Citterio D, Bhoori S, et al. Liver transplantation in hepatocellular carcinoma after tumour downstaging (XXL): a randomised, controlled, phase 2b/3 trial[J]. Lancet Oncol, 2020, 21(7): 947-56.
[3]中国医师协会器官移植医师分会,中华医学会器官移植学分会肝移植学组. 中国肝癌肝移植临床实践指南( 2021版) [J].中华消化外科杂志，2022，21(4) :433-443.
[4]国家卫生健康委办公厅.原发性肝癌诊疗指南(2022年版)[J].临床肝胆病杂志，2022,38(2).
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