治疗“顽固性”铜绿假单胞菌泌尿感染从补肾填精开始
2017/10/19 首都中医
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来源：中国中医药报
泌尿系感染是由各种病原体在泌尿系统异常繁殖所致的尿路急性或慢性炎症，留置尿管相关的尿路感染是最常见的医院内获得性感染。临床表现多种多样，以尿路刺激征多见，包括尿频、尿急、尿痛、排尿困难，这些症状常常并存。西医常根据药敏结果选择抗生素。普通细菌感染预后较好，若为耐药菌感染，往往预后不良，且易反复发作。
患者就诊时的一般状况
患者方某，男，82岁，因反复尿频、尿急、尿痛3年余就诊。既往于2012年在某医院行右膝关节置换术，术中植入尿管，术后反复泌尿系感染。2013年7月尿培养提示铜绿假单胞菌感染，予口服哌拉西林等抗感染治疗，症状减轻，但易反复。
门诊查体：HR:87次/分，R:16次/分，BP：130/80mmHg。神志清楚，体力欠佳，植入尿管状态，无肾区叩击痛，无输尿管压痛。门诊主要诊断：铜绿假单胞菌泌尿系感染。
患者常年植入尿管，拔管则尿潴留，反复泌尿系感染，西医治疗久不见效，特就诊于首都医科大学附属北京中医医院急诊与重症医学科主任医师刘清泉教授门诊。
就诊经过
初诊(2015年11月24日)：患者植入尿管状态，尿频、尿急、尿痛，夜尿3~4次，乏力，纳差，食欲欠佳，眠安，大便成形，日2~3次。舌胖大，淡红，苔白润，脉弦虚。
中医诊断：淋证。
辨证：肾精亏虚，此为本；外邪内侵，湿热下注，此为标。
治则：补肾填精，清利湿热，利尿通淋。
方药：大补阴丸合六一散、封髓丹、二妙丸加减。
处方：熟地30克，制龟板15克，知母10克，黄柏30克，滑石30克，炙甘草6克，益智仁30克，砂仁10克，苍术15克，土茯苓60克。14剂，水煎服，日1剂，分早晚服。
二诊(2015年12月22日)：尿频、尿急、尿痛减轻，纳可，眠安，夜尿同前，大便日行2次。舌淡红，体胖，苔水滑，脉弦滑。该患者首诊服药后，尿路症状明显缓解，乏力减轻，依据患者目前症状及舌脉转变，可知患者阴精有所恢复，更以济生肾气丸加减温阳化气，兼以清利。
方药：济生肾气丸加减。
处方：制附片15克，肉桂15克，熟地30克，山萸肉10克，生山药30克，茯苓15克，丹皮10克，泽泻10克，车前子15克，怀牛膝15克，益智仁30克。14剂，水煎服，日1剂，分早晚服。
三诊(2016年1月12日)：服上方14剂后尿频好转，夜尿减为2~3次，尿痛消，纳眠可，二便调。舌红，体胖，苔浊腻，有裂纹，脉弦细。依据目前症状转变可知患者肾气化功能好转，津液得以蒸腾气化，以上方有效，继续沿用此思路，原方基础上稍作调整。
处方：制附片15克，肉桂10克，熟地30克，生山药60克，山萸肉15克，茯苓15克，泽泻10克，丹皮10克，车前子30克，怀牛膝15克，益智仁30克，砂仁6克。14剂，水煎服，日1剂，分早晚服。
四诊(2016年2月16日)：近日尿痛反复，尿色粉红，尿频消失，尿急好转，夜尿3次。纳差，眠可，大便调。舌嫩红，舌质暗，胖大，苔白厚腻，水滑，脉弦细，沉取无力。
此时尿痛症状有所反复，急则治其标，观患者舌脉症状，乃湿热弥漫三焦，肺失宣降，水道不利之证，故而方选三仁汤，加少量麻黄，以提壶揭盖，助肺宣发肃降，通调水道，截断病情进展。
处方：杏仁15克，白蔻仁10克，生薏苡仁30克，清半夏10克，厚朴10克，通草3克，淡竹叶6克，滑石30克，炙甘草6克，生麻黄3克。14剂，水煎服，日1剂，分早晚服。
五诊(2016年4月25日)：2016年2月19日患者因“尿不通，尿中白细胞升高3年”于某三甲医院住院治疗，好转出院。现留置尿管状态，无尿频、尿急、尿痛，无口干口苦，纳尚可，无心烦，眠可，双下肢不肿，恶寒。舌胖嫩红，脉弦大。因住院期间用药皆为寒凉的抗生素，耗损正气，同时恐其发为耐药铜绿假单胞菌感染，故而转换思路，用自拟方芪归银合理阴煎、龙马自来丹、黄芪赤风汤加减，托毒外出。
处方：生黄芪90克，金银花30克，当归15克，虎杖10克，熟地30克，干姜15克，赤芍15克，防风30克，广地龙10克，制马钱子0.1 克(分冲)，炒香附30克。14剂，水煎服，日1剂，分早晚服。
此后患者虽仍植入尿管，但尿常规异常值缓慢降低，排尿力量渐充，体力增加，方药逐渐减为济生肾气丸合龙马自来丹，最终以济生肾气丸收工。
来源：中国中医药报
作者：丁雪霏 戴浩然 柴瑞霭 郭玉红
单位：首都医科大学附属北京中医医院
编辑：高继明
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