无症状感染者迷乱根由详解：用明朝的尚方宝剑斩清朝的官？
2022/12/2 0:04:58 诚君健谈
在无症状感染者之迷思：“高烧40度不退，这个其实叫无症状”？一文中，我介绍了，造成核酸阳性，发烧40℃被归于无症状，各省市无症状感染者比例差异巨大之迷乱的原因在于，现行《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中诊断标准与《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中无症状感染者的定义和认定，以及医疗实践严重脱节。
今天，我们就详细讨论一下。
疫情之初新冠病例诊断思路、流程和标准的演进
疫情暴发之初的武汉，新冠病例的诊断存在很大难度。
主要原因有两个，一个是作为确诊主要依据的核酸检测还是个稀罕物；另一个是，核酸检测阳性的诊断灵敏度并不高。
当时，很多具有典型临床表现(症状)，甚至肺部CT片上呈现典型肺炎征象的病例核酸检测结果却呈阴性；有的甚至反复多次检测呈现阴性。
医学上，对于病原体感染引起的疾病，最终确诊依赖于病原学检测的阳性结果，当时主要依赖的就是核酸检测阳性。
如果核酸检测不能得到阳性结果，即便临床表现再典型，也不能确诊，只能算作疑似病例。
总之，当时依赖核酸检测阳性作为唯一确诊依据，严重地阻碍了病例的早期诊断。
不能获得早期诊断，也就不能作为确诊病例进行隔离，阻断传播链，从公共卫生角度看阻碍了疫情的防控。
在当时，很多病例的进展非常快，有一些甚至没有等到核酸阳性结果而确诊，就已经发展成重症、危重症甚至死亡。
不能早期获得确诊，从临床医学角度上说严重延误了对患者病情的判断和救治。
当时在武汉的很多一线医务人员在社媒上对此很多反映和讨论，并提出了改进诊断标准的建议，大家有目共睹。
比如，有的医生提出不能单纯依赖核酸阳性结果，感染早期就可以呈现阳性的特异性IgM 抗体也应该可以作为确诊依据；
有的医生建议，只要肺部CT呈现典型肺炎表现，即使核酸检测结果阴性也应该可以做出诊断。
作为专业人员能在社媒上讨论，同样也会在专业圈内讨论，并反映和提交到当时的专家组。
事实上，当时的很多建议都不同程度地被接受和采纳，纳入了诊断标准的完善。
比如，2020年2月初发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》第五版就对湖北省内外给出了不同的诊断标准，湖北省内单独增加了“临床诊断病例”，并等同于确诊病例加以处置。
2月12日，湖北卫健委疫情通报中除了疑似病例、确诊病例，还首次公布了临床诊断病例，并纳入新增病例的数字中。
这在当时作为一条重磅新闻，各大媒体都有广泛报道。
到3月初发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》第七版确诊依据又增加了新冠特异性抗体的条款；
并在第八版中得到了延续，第九版改成了未接种疫苗者阳性。
总体上说，当时对新冠病例的诊断思路和流程是，医疗机构通过流行病学史采集和相关临床症状监测发现疑似病例；然后对疑似病例进行以核酸检测为主的病原学检查。
这在历版《防控方案》中都有体现。
最终，根据疑似病例病原学检查的结果，按照诊断标准做出确诊病例的诊断和临床分型。
简单来说，当时的诊断走疑似病例→确诊病例的流程。
历版《诊疗方案》的诊断都是遵循这一思路和流程。
如果严格遵循《诊疗方案》，所以确诊病例只能出自疑似病例；不能成为疑似病例，就没有机会成为确诊病例。
无症状感染者也不例外。
无症状感染者无缘疑似病例
无症状感染者由于没有症状，不需要治疗，因而不属于临床病例，不归《诊疗方案》，而是归在《防控方案》中管理。
历版《防控方案》对无症状感染者的定义、
发现报告、
管理，
包括从无症状转为临床病例的“订正”都有明确规定，内容基本一致。
根据《防控方案》，无症状感染者就是核酸检测阳性，没有包括诸如发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等任何症状和体征的人。
只要出现任何上述相关症状，哪怕是轻微症状，都不属于无症状感染者，都应该在24小时内被订正为确诊病例。
这里的“且CT影像学无新冠肺炎影像学特征” 完全多余。
因为，无症状感染者就是核酸检测筛查出来的，完全没有临床症状不可能对所有人进行胸部CT检查，尤其是同时筛出大量无症状感染者时。
方案中之所以无厘头地存在这一条，是因为疫情爆发之初，的确有极少数没有症状的人已经存在肺炎。
但，这并不具有普适性，后来的无症状感染者不可能进行CT普查，这一条早就失去了存在的意义，甚至从一开始就不应该被纳入定义。
既然无症状感染者是由《防控方案》独立定义，那么， 核酸检测阳性者只要出现任何相关症状，都不应该继续被认定为无症状感染者。
而是应该像“无症状感染者信息报告与订正”条目下规定的那样，后续只要出现相关症状或体征，都应该在24小时内订正为确诊病例。
哪怕是很轻微的症状。
也就是说，从无症状感染者到临床确诊病例的认定是由公共卫生机构，准照《防控方案》的规定执行依赖观察到症状的订正流程，不需要遵循《诊疗方案》中的诊断标准，走从疑似病例到确诊病例的流程。
否则，无症状感染者都是筛查出来的核酸检测阳性的人，根本“没有资格”成为疑似病例，如果走《诊疗方案》的诊断流程，结果是任何一个无症状感染者都不可能成为临床确诊病例。
这样，理论上，无论如何不应该出现核酸阳性，高烧40℃的人被归于无症状感染者的荒唐事。
这种荒唐之所以出现，是因为，《防控方案》和《诊疗方案》在从无症状感染者到确诊病例的衔接上出现了矛盾和脱节，很多地方利用了这种脱节，把理应非常丝滑的订正为确诊病例的无症状感染者当成了疑似病例，重复《诊疗方案》的诊断流程。
我在《无症状感染者之迷思：“高烧40度不退，这个其实叫无症状”？》一文中已经介绍过了，按照《诊疗方案》的诊断标准，只有很少数无症状感染者能最终被确定为确诊病例。
而有些地方正是利用了两个方案在这方面的脱节，刻意为从无症状感染者到确诊病例设置了极高的门槛，从而压低本地确诊病例的人数。
从全国来看，似乎只有北京真正正确理解和执行了有关无症状感染者的定义和认定标准，因而北京的无症状感染者比例一直显著低于其他所有地区。
《诊疗方案》的诊断标准，不能继续用明朝的尚方宝剑斩清朝的官员了
即使不考虑从无症状感染者到确诊病例的订正，《诊疗方案》的诊断标准也与医疗卫生实践完全脱节了，早就应该进行大修了。
如上所述，疫情早期确诊的发现主要来自医疗机构的疑似病例。
随着核酸检测的普及，尤其是大规模核酸筛查的进行，感染病例的发现几乎全部处在核酸阳性者。
这也就意味着疑似病例现象早已被“消灭”。
按照《诊疗方案》确诊病例只能出自疑似病例的诊断标准，没有疑似病例就无从确诊任何病例。
因此，基于疫情早期病例发现和诊断思路、流程的诊断标准早已与医疗实践完全脱节，完全不再适用于现在的医疗实践，必须做出根本性修订。
而这种脱节却被很多地方利用，人为制造了一直以来的无症状感染者乱象。
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