对乙酰氨基酚何以会天使变魔鬼，重复服药造成的超剂量使用是罪魁
2022/12/15 23:28:28 诚君健谈
疫情当前，重复使用含对乙酰氨基酚的药物，可能会毁肝脏
为了应对新冠疫情，很多人都囤了很多不同品种的药物。
我在健康年轻人“牧羊”宝典：睡觉是最好的新冠药一文中强调了，人们根本不需要囤药，更不要随便吃药。
然而，看到有专家建议，“治疗新冠、感冒的中成药，和西药如解热镇痛的药物，是完全可以联合使用的”。
这一建议不仅不合理，而且可能隐藏着潜在的重大风险。
尤其是，很多治疗感冒的“中成药”中都添加了西药成分，如果把不同类型的药物混着吃(所谓“联合使用”)非常容易增加药物的毒副作用。
这里，需要特别强调的是对乙酰氨基酚。
大部分治疗感冒的“中成药”都添加了对乙酰氨基酚；而它又是几乎所有治疗感冒的西药的主要有效成分；同时，它同样是常用的“退烧药”和“止痛药”，和其他很多种类药物的有效成分。
更为重要的是，以上这些药物基本上都是不需要医生处方就可以购买和使用的非处方药(OTC)。
这样，如果服药前不仔细阅读药品使用说明书，极有可能重复服用含有对乙酰氨基酚的不同类型药物，造成用药过量。
对乙酰氨基酚原本是一种安全边际非常高的药物，在治疗剂量范围内用药几乎没有毒副作用。但是，如果一旦超剂量服用，则可能产生肝脏损害，严重的可以造成需要肝移植的肝脏衰竭，甚至死亡。
超剂量服用，对乙酰氨基酚为什么这么“毒”？
“老好人”对乙酰氨基酚一旦超剂量服用，为什么会如此“翻脸不认人”呢？
这需要从对乙酰氨基酚在体内的代谢说起。
对乙酰氨基酚主要在肝脏通过3条途径代谢。
在正常的治疗剂量下，约85%的对乙酰氨基酚经硫酸化和葡糖醛酸化后通过肾脏排出体外。
另有约10%的药物被氧化成具有生物活性的中间体N-乙酰 - 对苯醌亚胺(NAPQI )。NAPQI然后与体内一种解毒物质谷胱甘肽结合成为无害的物质。
肝脏细胞色素2E1(肝脏细胞色素p450酶的一种)负责这一氧化过程。
在肝脏代谢的多数药物都有细胞色素p450参与。
在健康人，常规的治疗剂量下，对乙酰氨基酚是安全的。
其肝脏毒性只发生在使用超过治疗剂量(每天> 4 g)，特别是达到中毒剂量(每天超过10克)的时候。
这是由于，当超过治疗剂量时，对乙酰氨基酚在肝脏代谢的第一条途径趋于饱和，药物更多经过第2和第3条途径代谢。
这样就会有更多的对乙酰氨基酚被氧化成NAPQI。
如果剂量进一步加大，NAPQI会持续产生，最终导致体内谷胱甘肽的耗竭。
一旦谷胱甘肽的储存被消耗70%，NAPQI失去了常规的结合对象，就会与细胞的蛋白结合，从而造成肝脏细胞的损害。
在对乙酰氨基酚超剂量使用时，谷胱甘肽被过度消耗程度很大程度上最终决定了被损伤肝脏细胞是恢复或是死亡。
当超过毒性剂量使用对乙酰氨基酚时，甚至可以造成大面积肝细胞死亡，从而诱发急性甚至爆发性肝衰竭。
由于对乙酰氨基酚是当今世界上使用最广泛的药物之一，由超剂量使用造成的肝衰竭是全球肝衰竭的最主要原因，在一些没有乙肝流行的国家，占到全部急性肝衰竭的一半左右。
对乙酰氨基酚拥有非常高的安全边际
一方面，对乙酰氨基酚是造成全球肝脏衰竭的主要原因之一；
另一方面，对乙酰氨基酚又是世界上最安全的药物之一。
这是因为，只要遵循准许的治疗剂量，对乙酰氨基酚具有非常高的安全边际。
正因为这种高度的安全性，它才成为了WHO和美国儿科学会等权威机构推荐的6个月以下(3个月以上)婴儿唯一的退热药。
重复用药导致超剂量使用，让天使变成魔鬼
是什么让世界上最安全的药物之一对乙酰氨基酚变成肝脏头号杀手的呢？
如上所述，在准许的治疗剂量下，对乙酰氨基酚是安全的。在健康人，对乙酰氨基酚的肝毒性只发生在中毒剂量时。
而对乙酰氨基酚超剂量使用主要的原因是，同时服用2种以上含有对乙酰氨基酚的药物。
造成这种局面的主要原因又恰恰是对乙酰氨基酚的高安全边际。
正因为对乙酰氨基酚的安全边际高，它不仅可以单独使用，很多复方药物中都热衷于添加。
这些药物包括：
感冒药、退绕药，对乙酰氨基酚几乎是所有感冒药和退绕药首当其冲的有效成分，对于留意过这两类药说明书的人来说，都深知这一点，根本无需举例证明
感冒中成药，很多，甚至说大多数贴着中成药标签的感冒药同样添加了对乙酰氨基酚。至于原因，人们都心知肚明，就指着对乙酰氨基酚扛把子呢。
比如，人们非常乐意“享用”的著名的三九感冒灵，每袋就添加了0.2克对乙酰氨基酚。
单独或作为复方成分的止痛药。
单独使用作为退烧止痛药的对乙酰氨基酚品种可以说举不胜举。
与其他药物组成复方止痛药制剂的品种同样非常繁多。
比如，对乙酰氨基酚可以与鸦片类组成处方止痛药，像氨酚氢可酮片；
也与非鸦片类中枢止痛药组成处方止痛药，像氨酚曲马多片。
在美国，不论单独使用或复方止痛药，每片含有对乙酰氨基酚的剂量都曾经高到500毫克。由于大规格的对乙酰氨基酚更容易造成超剂量使用导致肝脏损害，FDA于2014年将剂量限定在了325毫克。
在国内，作为止痛药使用的单片剂量仍高达500毫克，比如芬必得?酚咖片。
另外，对乙酰氨基酚还可以与肌松剂，某些中药组成治疗腰腿疼痛的复方制剂。
比如，复方氯唑沙宗，腰息痛等。
甚至，一些咳嗽药，比如，氨酚麻美片；催眠药，比如，氨酚巴妥片，也都含有对乙酰氨基酚。
总之，对乙酰氨基酚的使用之广泛超出一般人的想象，稍不留神，你服用的某种药物中就会含有对乙酰氨基酚。
这也是对乙酰氨基酚极其容易超剂量服用，造成肝脏损伤的主要原因。
对乙酰氨基酚的治疗剂量
用于感冒、退烧或其他用途的非处方药，单剂药物含对乙酰氨基酚往往不超过250毫克，通常的推荐用法是1~2片，每日2次。这样，每天使用的总剂量一般不超过1克。
只要严格遵照医嘱或药品说明书服用，对于健康人来说，这些用途的对乙酰氨基酚是安全的。
作为止痛药使用，目前国内的多数品种单剂对乙酰氨基酚仍然可达500毫克。用法一般是，每次不超过2片，每日不超过4次。
这样，每天使用最多不超过8片，含对乙酰氨基酚总量不超过4克。
而4克也正是对乙酰氨基酚准许使用治疗剂量的上限。
对乙酰氨基酚潜在肝毒性剂量
研究认为，成年人单次服用超过7.5 g对乙酰氨基酚(每日最大治疗剂量的接近2倍)才会具有潜在肝毒性。
对乙酰氨基酚的剂量达到多少就容易造成肝脏损伤呢？
一般认为，成年人和6岁以上的儿童，在8小时内意外使用至少10 g或每公斤体重200 mg；
成年人和6岁以上儿童重复服用，在24小时内累积剂量至少达到10 g或公斤体重200 mg；
或每24小时，6 g或每公斤体重150 mg，连续使用48小时或更长时间；
才能较为确定性地造成肝脏损害。
也就是说，只要不盲目重复使用多种含有对乙酰氨基酚，并不容易造成肝脏损害的副作用。
而世界上缺有那么多人因为对乙酰氨基酚而造成了肝脏损害，这也从一个侧面反应了对乙酰氨基酚重复滥用是如何泛滥。
在面对新冠疫情泛滥，国内很多人囤积了大量含有对乙酰氨基酚成分的“感冒药”“退烧药”“止痛药”，甚至“咳嗽”，和或明或暗地添加了对乙酰氨基酚的中成药的情况下，避免重复用药，是预防对乙酰氨基酚超剂量使用造成严重肝脏损伤的重要健康提示。
不管是机构、专家还是媒体，做这类知识普及时，都需要慎之又慎，不要信口开河。
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