张文宏：抗病毒药一定要先用上，谁需要用？谁又能用得上？
2023/1/6 14:17:13 诚君健谈
张文宏：抗病毒药一定要先用上，最近，张文宏在给上海社区医生做的新冠感染救治培训录音流出，引发了广泛讨论，有的医学专业人士甚至发出了“幸亏我们还有张文宏”的感慨，似乎大有“天不生张文宏万古如长夜”的悲鸣之情。
在培训中，张文宏教授讲得非常“好”，非常煽情。
张教授首先指出，社区医生的治疗是无效的，造成了大量患者非必要地地转为重症，并造成死亡人数的快速上升，尤其是养老机构内的“窝死”。
如何改变这种现状，提升救治有效性呢？
张教授强调了如下几点：
没有明确证据表明合并了细菌感染，社区大量使用抗生素是无效的，甚至是有害的；
对于需要氧疗的重症患者，并不是都需要去二级三级医院吊水，可以由二级医院配制好“液体”，到社区医院吊水——主要是吊(肾上腺糖皮质)激素，具体是指地塞米松；并进行吸氧；
张教授重点强调的一点是，必须抓住救治的“黄金72小时”，抗病毒药一定要先用上，不管是进口的还是国产的，只要是能救中国人民性命的，张教授全都“要”。
以上三点中，抗生素尽管没有作用，但对于“救命”这件事，其滥用的危害似乎也不是特别突出；
至于“吊激素”和吸氧，那都是涉及应该住院，甚至住进ICU的重症和危重救治的问题，涉及的人群毕竟不够广泛；
只有张教授特别强调的，抗病毒药一定要在“黄金72小时”内先用上，涉及最广大的人群，值得我们首先重点讨论一下。
以辉瑞抗新冠病毒小分子口服药Paxlovid为例：
Paxlovid是一种什么药？
Paxlovid是辉瑞生产抗新冠病毒复制的小分子物质口服药的商品名，这是一种复方制剂，主要有效成分是奈玛特韦(nirmatrevir)。
奈玛特韦是一种广谱冠状病毒复制抑制剂，主要作用抑制冠状病毒复制周期一种被称为Mpro的蛋白酶。这种酶活性受到抑制，就不能将病毒蛋白“裁剪”成活性功能单位，病毒就不能继续复制，从而“断子绝孙”。
Paxlovid的另一种成分利托那韦(ritonavir)，尽管其本身不具有抗病毒作用，却是奈玛特韦的一种增效剂。
具体来说，奈玛特韦在体内主要由肝脏细胞色素P450酶系列中CYP3A4酶途径分解代谢。包括很多常用药物的大量化合物在体内都是由这个酶代谢；这种酶的活性具有很强的可诱导性，就是长期使用相关药物可以使得酶活性大大增加。这也是很多药物与Paxlovid存在相互作用，使用Paxlovid西药停药的主要机制之一。
而利托那韦可以抑制CYP3A4酶的活性，减少利托那韦的代谢，增加利托那韦在体内浓度和维持时间，从而提高去抗病毒效力。
Paxlovid是救命药吗？
很多人将Paxlovid视为抗新冠的“特效药”，重症危重症的“救命药”，看到很多人重金求购为自己的亲人救命。
其实，这种认识是错误的，不客气地说是在缴纳智商税。
新冠症状并不是新冠病毒感染本身导致的，是人体免疫系统发动对病毒的抵御和围剿战争的炎症反应的结果。
发展成重症甚至危重症主要是由于免疫炎症反应过度，释放了过多的炎症因子导致的所谓“炎症风暴”，包括针对血管内皮细胞的炎症攻击导致的血管内广泛血栓形成。
因此，发展到重症和危重症阶段，真正能救命的治疗措施是，使用呼吸机续命，使用激素消炎，使用抗凝疗法降低由血管内广泛血栓导致多器官功能衰竭的风险。
而Paxlovid真正的作用只是可以抑制病毒的复制，在感染早期可以帮助免疫系统尽早地清除病毒(核酸检测更快地转阴)，从而在某些患者减少因病毒持续存在和大量复制诱发免疫系统过度炎症反应，发展成重症的潜在风险。
谁需要使用Paxlovid？
也就是说，Paxlovid的真正作用充其量是免疫系统清除病毒的帮助者。
这样，对于免疫系统战斗力较弱，就是那些所谓存在免疫抑制或缺陷，难以独自在短时间内清除病毒的人来说，使用Paxlovid帮忙是有必要的。
比如，艾滋病病毒感染者，长期使用激素的人，癌症患者(特别是正在接受抗癌治疗者)，老年人，和存在基础病的人。
鉴于Paxlovid抑制新冠病毒的作用机制，正确的使用方法是在感染早期尽早使用。
这就涉及了Paxlovid的适应症和使用方法问题。
2022年2月16日发表在《新英格兰医学杂志》上Paxlovid的2/3期临床试验报告中明确，Paxlovid适用于感染新冠病毒后，存在进展为严重新冠肺炎的风险因素的轻型(没有肺炎)或普通型(存在肺炎但没有缺氧，不需要住院治疗)患者，症状出现5天内的治疗。
辉瑞临床试验招募的参与者的入组条件是：
体重指数≥25的胖子，占所有参与者的80.5%；
当前吸烟者，占39.0%；
以及高血压患者，占32.9%，
所有入组参与者平均年龄仅有46岁。
可见，辉瑞临床试验参与者身体条件是相当“好”的，如果以此作为标准，可能至少半数的成年新冠感染者都需要在感染早期使用Paxlovid。
22 年 2 月 11 日，我国国家药监局附条件批准了Paxlovid的进口注册，随后很快批准了其进口使用，并纳入了医保。
在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(第九版)中，给出的 Paxlovid使用适应证是，发病 5 天以内的轻型和普通型，且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年 ( 12-17 岁，体重≥ 40kg )感染者 。
使用方法是：300mg奈玛特韦 与 100mg 利托那韦同时服用，每 12 小时一次， 连续服用 5 天。
9版诊疗方案中给出的重型 / 危重型高危人群，即应该在感染早期服用Paxlovid的轻型和普通型感染者包括：
1)大于 60 岁老年人；
2)有心脑血管疾病 ( 含高血压 ) 、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者 ;
3)免疫功能缺陷 ( 如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态 ) ；
4)肥胖 ( 体质指数≥ 30 ) ；
5)晚期妊娠和围产期女性 ;
6)重度吸烟者。
不论其他，单纯以年龄大于60岁，或(注意，不是和)高血压，或肥胖，以及或重度吸烟这几个条件，假设全国14亿人全都感染一遍，符合在感染早期服用Paxlovid以预防发展成重症的人恐怕得有5亿人，至少超过3亿绝对不是问题。
谁又能用上Paxlovid？
实际上，迄今国家总共进口了多少Paxlovid？进口的这些Paxlovid依据什么条件都用到了哪些人身上呢？
即使不追究第二条，国家将Paxlovid纳入医保，根本不可能实现符合条件的人“应用尽用”。
关于这一点，我在2022年3月份的辉瑞新冠口服药Paxlovid 一盒2300大洋，值吗？一文中早有预见，指出“放开防疫管控后，Paxlovid的可及性成疑”。
回过头来，如果认真追究第二个问题，那么，国家批准进口Paxlovid，病纳入医保，“最大的意义”在于制造了一场巨大的“医疗不平等”。
所谓“民不患寡而患不均”，既然有天文数字的人群都符合使用Paxlovid的条件，实践中异常珍稀的Paxlovid凭什么给了已经给了的那些人？
据称，Paxlovid已经在上海和北京下放到了社区。
现在的问题是，即便是在上海和北京，所有符合条件的人都可以不受限制地用上Paxlovid了吗？
更进一步，全国有多少省市Paxlovid已经铺进了社区？所有符合条件的人都可以不受限制地、平等地用上Paxlovid吗？
80%普遍感染的滔天巨浪过峰，现在才高喊“抗病毒药一定要先用上”？
近日，各地纷纷宣布第一波感染浪潮已经过峰，据估计至少有超过80%的人群已经感染了新冠，其中数以亿计的符合条件的人没有用上Paxlovid或其他抗病毒药。
据张文宏的培训录音称，即便是享有全国最丰富医疗资源的上海，大量重症患者只能在社区医院“吊激素”，而社区的治疗是无效的，从而造成了社区，特别是养老机构中大量的非必要死亡——这些死亡是真实的吗？有多少被统计进了对外发布的新冠死亡病例数里面？
在这种大背景下，上海的Paxlovid才刚刚铺进社区，社区医生才刚刚接受相关培训，“幸亏有你”的张文宏才高喊“黄金72小时内抗病毒药一定要先用上”，是不是为时晚了些许？
这些动作不应该发生在“新十条”颁行前数月前吗？
而且，张文宏说好的，新冠感染引发 的炎症低于流感，新冠重症和死亡率已经低于流感，“新冠感染者98%无症状，只有4%发烧，0死亡”到哪里去了？
国家在毫无准备的情况下匆忙完全躺平，真的不是张文宏们上述聒噪的结果吗？
源网页 http://weixin.100md.com
返回 诚君健谈 返回首页 返回百拇医药