糖皮质激素到底是降低还是增加新冠病人死亡风险？
2023/1/14 23:57:47 诚君健谈
答案很明确：
“酌情”使用糖皮质激素可以降低重症，特别是危重症新冠病人死亡风险；
相反，却可以增加非重症新冠病人死亡风险!
权威机构使用糖皮质激素治疗新冠病人的指南
新冠病人该不该使用糖皮质激素？
哪些病人适合于使用？
获得“最佳”答案的最简单方法就是看权威医学机构的指南。
新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)的建议
《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》中给出了糖皮质激素用于新冠治疗的明确建议：
糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例，酌情短期内(不超过10 日)使用糖皮质激素，建议地塞米松5mg/日或甲泼尼龙40mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。
显而易见，“10版诊疗方案”的建议非常明确，糖皮质激素只适用于“重型和危重型病例”，不存在任何“可商榷”的余地。
WHO关于皮质激素治疗新冠的指南
2023年1月13日更新的《WHO新冠药物的动态指南》以可视化的形式给出了明确建议：
强烈建议重型和危重型新冠病人(Patients with severeor critical covid-19)使用糖皮质激素；
反对非重症新冠病人(Patients with non-severe covid-19)使用糖皮质激素。
NIH关于糖皮质激素治疗新冠的指南
美国国立卫生研究院(NIH)在“非住院成人新冠病人治疗管理”部分?明确反对使用糖皮质激素用于轻、中度新冠门诊病人：
专家小组反对使用地塞米松或其他全身性皮质类固醇来治疗不需要住院或补充氧气的轻、中度新冠门诊患者。因病正在接受地塞米松或其他皮质类固醇治疗的新冠肺炎患者应在医生指导下继续接受这种治疗。
证据：糖皮质激素降低重症危重症死亡风险，增加非重症死亡风险
这方面的证据有很多，在这里我们仅介绍几项比较“权威”的研究。
早在2020年9月份，WHO发布的早期指南就对糖皮质激素用于新冠治疗当时可用的证据进行了汇总，分析了两项荟萃分析包括8项全身使用糖皮质激素治疗新冠的随机试验(7184名参与者)的数据。
得出的结论是，中度确定性的证据表明，全身性使用糖皮质激素可能会降低重症新冠肺炎患者28天死亡率20%；对效应估计每1000名患者中减少87人死亡。
与此相反，全身性使用糖皮质激素可可能会增加非重症新冠肺炎患者的死亡风险22%；绝对效应估计为每1000名患者增加39人死亡。
专家小组给出了两项建议:
强烈建议对重症和危重新冠肺炎患者接受7至10天的全身(即静脉或口服)糖皮质激素治疗(比如，每天口服或静脉注射6毫克地塞米松或每8小时静脉注射50毫克氢化可的松)；
并有条件地建议非重症新冠患者不要使用糖皮质激素治疗。
结合WHO的最新指南可见，WHO在使用糖皮质激素治疗新冠方面的建议自始而终保持一致。
道理很简单，后续的研究得出了相同的结论，从而不断强化了WHO的上述建议。
NIH的指南中引用了两项“重量级”研究。
2021年2月份发表在《新英格兰医学杂志》上的“住院新冠肺炎患者的地塞米松治疗”的对照试验中，2104名患者接受了地塞米松治疗，4321名接受了常规治疗。结果，总体上地塞米松组死亡率为22.9%，低于常规治疗组的25.7%，接受地塞米松治疗死亡风险降低了17%。
在根据患者接受呼吸支持水平的分组研究中，接受有创机械通气(危重)的患者地塞米松组的死亡率为29.3%，大大低于常规治疗组的41.4%，接受地塞米松治疗死亡风险降低了36%；
接受吸氧但无需无创机械通气的患者，死亡率分别为23.3%和26.2%，接受地塞米松治疗死亡风险降低了18%；
但是，在不需要接受呼吸支持的患者中死亡率分别为17.8%和14.0%，接受地塞米松治疗死亡风险增加了19%。
研究得出的结论是，地塞米松治疗可以降低需要强化呼吸支持的新冠病人的死亡风险；却可以增加不需要呼吸支持的住院新冠患者的死亡风险。
2022年发表的一项使用美国退伍军人健康数据的研究表明，接受地塞米松治疗的不需要吸氧的新冠(非重症)患者90天死亡率增加了76%，而接受氧气治疗的重症新冠患使用地塞米松治疗与否与死亡率没有关联。
就是说，在平均年龄较大，普遍存在基础病，需要住院单不需要入住ICU的非危重新冠患者中，使用地塞米松治疗可以大幅度增加非重症患者死亡风险，对重症患者死亡风险没有影响。
综上所述，无论是研究证据，还是权威机构的指南(后者正是基于前者)，都一致性的认为，全身使用糖皮质激素可以降低重症和危重症新冠患者的死亡风险；却可以增加非重症新冠患者的死亡风险。
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