口咽癌ARRO病例分析
2022/2/25 17:37:15 中国医药教育协会肿瘤放疗专委会
美国放射肿瘤学协会(ASTRO)不定期推出ARROcase，以典型病例介绍开始，包括诊断、分期、治疗原则等，并针对该病的新进展与争议问题进行知识拓展，为住院医师学习提供宝贵资源。以下内容是2020年10月，来自美国芝加哥大学关于口咽癌的诊疗病例分析。
病例介绍：患者57岁男性，因持续性咽喉痛、吞咽困难、右耳痛伴右侧头痛就诊，诊断为右侧舌根鳞癌(cT4N0M0 p16+)
治疗方案：该患者接受了2个周期的卡铂联合紫杉醇诱导化疗，后行右侧舌根和双颈部的放疗，采用SIB技术，56 Gy，1.6 Gy/fx，70 Gy，2.0 Gy/fx，同步每周顺铂40mg/m2。模拟定位：仰卧，双臂下垂，头颈面罩固定体位，静脉注射强化剂，扫描层厚2mm/层。
靶区勾画：将PET/CT和MRI融合后勾画GTV，70 Gy CTV = GTV外扩3 mm，70 Gy PTV = CTV外扩3 mm；双侧IB(由于T4病变)和II-IV区，及IA区(由于深部肌肉受累)，同侧咽后淋巴引流区(因颈部淋巴结阴性不包括对侧咽后区域)给予56 Gy/1.6 Gy/fx。代表层面的靶区及剂量分布图如下。
危及器官剂量限制参照HN-005，可以根据患者肿瘤位置和剂量分布来个体化制定剂量限制。
1.口咽癌常见临床表现? 最常见的表现：无痛性颈部包块? 与局部浸润相关的症状：咽喉痛、吞咽困难、吞咽疼痛、耳痛、无法伸舌/舌体固定(深部肌肉受累)、张口受限(上下门齿正常距离3-4cm，提示翼内肌受侵)
2.颈部包块的鉴别诊断? 持续存在的颈部包块且年龄>40岁应该警惕为恶性可能。
3.临床检查：病史采集、体格检查包括完整的头颈部检查，内镜检查、原发病灶活检或颈部包块针吸活检、p16免疫组化检测、原发灶和颈部的强化CT和MRI检查、根据临床情况必要时行超声内镜、FDG PET/CT、胸部强化CT、牙齿评估、营养、语言和吞咽评估、听力检测等。
4.影像学检查：MRI优于CT：-对于广泛使用合金牙齿的患者(CT检查在口咽部会产生伪影影响解剖学判断)；-对于有颅神经症状或影像学提示周围神经播散者；如果CT和MRI检查不能明确原发病灶，在活检或扁桃体切除前行PET/CT检查可以帮助确认潜在的原发灶位置；对于T3-4N1+患者，FDG PET/CT首选用于评估是否有远处转移和肺转移。
5.流行病学特点? 在美国，每年有将近53260例成年人诊为口腔或口咽癌? 诊断时的平均年龄62岁，25%患者年龄<55岁，男女比例4:1? HPV 感染率由1984-1989年的16.3%上升到了2000-2004年的71.7%(Chaturvedi et al. JCO 2011)
基于人群的HPV+口咽癌发生率从1988-2004年增加了225%? 总的来说，口咽癌中HPV感染率从2000年以前的40.5%增加到了2000-2004年的64.3%和2005-2009年的72.2% (p<0.001) (Mehanna et al. Head Neck 2013)?在美国，将近70-90%新诊断的口咽癌是HPV+
6.危险因素：年龄、高危性行为(HPV+)、吸烟和饮酒(HPV-)
7.阳性淋巴结发生率：单侧60-75%；对侧20-30%；常见引流方式是从II区到III区和IV区；IB，V区和咽后(VIIa)淋巴结转移少见
-1990年文献报道了上消化道鳞癌根治性颈清扫术后颈部转移模式，I：14%，II：71%，III：42%，IV：28%，V：9%
8.HPV致癌机制：? p16蛋白过表达可以作为HPV 整合DNA的替代标记物? 与FISH检测HPV DNA比较，p16的IHC检测更敏感，但特异性较低? 在HPV流行地区，口咽癌患者IHC检测的p16阳性率为90%，在HPV少见地区，p16阳性率<40%? EGFR扩增在HPV阴性肿瘤中更常见，且与预后差相关
-2013年Huang等发表在Oral Oncol的文献报道， HPV+发生于年轻、吸烟少的患者，HPV-发生于年老、吸烟多的患者，3年OS、LC、RC HPV+患者显著高于HPV-患者。
9.标准治疗是根治性放化疗? 高危PTV的照射剂量70Gy/35次? 对于淋巴结多站转移的患者，需要照射双颈部淋巴结引流区? 据病理危险因素选择经口机器人手术(TORS)后需要辅助放化疗的患者? SIB照射方式：高危PTV为69.96 (2.12 Gy/fx)/ 中危PTV 为59.40 (1.8 Gy/fx) /低危PTV为54.12 (1.64 Gy/fx)
GORTEC 90-01：226例Ⅲ～Ⅳ期口咽鳞癌的前瞻性随机对照研究，研究随机分为根治性RT(70Gy/35fx)联合或不联合卡铂和5-FU的三周期化疗，5年的OS (22% vs. 16%), DFS (27% vs. 15%)，LRC (48% vs. 25%)；同步化疗明显改善患者的预后；3级以上晚期毒性反应发生率为30% vs.56%(p=0.12)。结论：同步放化疗优于单纯放疗。(Calais et al., JNCI 1999; Denis et al., JCO 2004)
MACH-NC Meta-analysis：该荟萃分析共入组93个临床试验，>17,000名患者。分析显示，放疗联合化疗带来OS的获益(5年时的OS率为4.5%)。同步放化疗显示5年时有6.5%的绝对获益(p<0.05)。诱导化疗显示5年时有2.4%的获益(p=NSS)。>70岁的患者OS没有获益。同步和诱导化疗均能改善远处控制(HR: 0.73 vs. HR 0.88, p=0.0001 and p=0.04)。结论：放化疗与单纯放疗比较，能够改善除了>70岁的患者的OS。(Pignon et al., Lancet 2000; Update Radiother Oncol 2009)
MACH-NC Meta-analysis update：入组1965-2000年共87项RCTs，主要终点是死亡或复发。包括口腔、口咽、下咽和喉的患者共16,192例，其中口咽癌5878例。使用化疗的5年绝对OS获益为5.3% (27.4%→32.7%)，辅助化疗的绝对OS获益为-0.4% (p>0.05)，诱导化疗和同步化疗的5年绝对获益分别为+1.4% (p>0.05) 和+8.1% (p<0.05)。结论：同步放化疗可以显著改善OS，而诱导化疗或辅助化疗没有改善OS。(Blanchard et al., Radiother Oncol 2011).
10.淋巴引流区是否需要包括IB和V区？? Sanguineti et al. (Johns Hopkins, IJROBP 2009):回顾性分析103例cT1-2N0的口咽癌患者， 行颈部淋巴结清扫术。对CT显示淋巴转移阴性的，清扫术后发现IB，IV，V区的转移率分别为3%，6%，1%。不论II-IV区有无淋巴结转移，IB和V区的pN+<4%。如果III区没有淋巴转移，IV区的pN+为5%，而如果III区有淋巴转移，那么IV区的pN+为11%。结论：对于cT1-2N0的口咽癌，IB和V区属于低危区，可以不予照射。? Sanguineti et al. (Johns Hopkins, Acta Oncol 2014):回顾性分析1998-2010年91例HPV+口咽癌患者，对于cN+者行同侧颈清扫术，IB和V区的转移率<5%，而IV区的转移率为6.5%。当同侧颈部有2个以上淋巴引流区受累时，IB区的转移率将>5%。当III区没有受累时，IV区出现潜在转移的风险<5%。结论：对于HPV+ cN+患者，如果有2个以上淋巴引流区受累，考虑选择性包括IB区。当III区没有受累时IV区可以不包括。
11.对侧咽后或对侧II区是否需要包括在照射野内？Spencer at al. (WashU, Cancer 2014):行IMRT的口腔、口咽、下咽、喉肿瘤和原发灶不明肿瘤的前瞻性研究-Generation 1:保护腮腺的IMRT包括整个颈部淋巴引流区-Generation 2:去除对侧颈部位置较高的II区淋巴引流区(HLII)-Generation 3:进一步去除对侧咽后淋巴引流区-488例患者接受了Generation 2和3治疗，保护对侧咽后淋巴引流区或对侧位置较高的淋巴引流区没有带来局部失败。-结论：保护对侧咽后和对侧较高位置的II区淋巴引流区可以改善部分患者的生活质量且局部失败风险非常低。
12.仅行根治性放疗是否可行？RTOG 0022 (Eisbruch et al. IJROBP 2010): 探索IMRT放疗的安全性和疗效，入组69例T1-2N0-1口咽癌的前瞻性II期试验，行单纯IMRT放疗，总剂量66 Gy/30 fx，2.2 Gy/fx，6周，亚临床PTV接受SIB至总剂量54-60 Gy/1.8-2.0 Gy/fx。2年的LRF为9%。结论：基于RTOG 0022研究结果，对于T1-2N0-1患者可以考虑单纯放疗。IMRT带来的急性和晚期毒性可接受，IMRT质量对于避免LRF很重要。
HPV+口咽癌的治疗方式需要与HPV-口咽癌有所不同吗？为什么考虑降低HPV+口咽癌的治疗强度？? Gillison et al., JNCI 2000:入组253例新诊断/复发HNSCC，检测HPV基因表达，其中62例(25%)检测到HPV表达，90%HPV+肿瘤表达HPV16。HPV+多见于口咽部位的肿瘤。HPV+在中重度吸烟和饮酒者少见，也少有TP53突变。HPV+者疾病特异生存改善(HR 0.26)。HPV+肿瘤的癌症死亡风险降低59%(HR 0.41)。
Ang et al., NEJM 2010:RTOG 0129回顾性分析了HPV状态和患者生存的关系，中位随访4.8年。215例p16+、101例 p16-, 117例p16状态未知。HPV+多见于非吸烟者和吸烟包年史(PYH)较小者。HPV+与年轻、白种族、KPS较好、没有贫血、原发肿瘤较小显著相关。同步加量组与常规分割组3年OS相似(70.3% vs.64.3%,p=0.18)，急性和晚期毒性也相似。死亡风险降低58%。HPV+者的3年OS、PFS显著高于HPV-者，3年LRR显著低于HPV-者。HPV+ 患者中除了重度吸烟且淋巴结高负荷(N2b-3)患者为中危外其余为低危。HPV-患者中除了不吸烟T2-3患者为中危外其余为高危。低、中、高危患者3年OS分别为93%、70.8%、46.2%。
13.行根治性放化疗的HPV+口咽癌降低治疗强度方法总结? 放化疗期间使用毒性较小的放射增敏剂代替顺铂：-西妥昔单抗带来的OS和PFS获益不如顺铂。? 降低放化疗的剂量：-HPV+患者在60 Gy IMRT同步顺铂化疗下有很好的肿瘤控制。? 降低放疗剂量：-低危HPV+口咽癌降低根治性放化疗剂量时不能忽略系统治疗? 手术+/-降低剂量或体积的辅助放疗：HPV+口咽癌行经口机器人手术(TORS)后的高危特征与复发有关，提示需要辅助治疗。PN0患者不行术后辅助放疗(PORT)可以获得与基线水平相似的较好的肿瘤控制和生活质量。? 诱导化疗加降低剂量和/或体积的放化疗或手术：HPV+口咽癌根据诱导化疗后疗效和危险度分层来降低放疗/放化疗剂量和体积的治疗可以带来较好的肿瘤预后、降低急性和晚期毒性。
14.放化疗期间代替顺铂成为潜在毒性较低的放射增敏剂RTOG 1016: Gillison et al., Lancet 2019：III期随机非劣效性试验，T1-2/N2a-N3 OR T3-4/N0-N3 HPV+，行p16 IHC，随机分为1.70 Gy/6w, 顺铂100 mg/m2 第1和第22天应用；2.西妥昔单抗400 mg/m2 于放疗前5-7天用，随后250 mg/m2 ，每周一次，共7次。中危CTV区放疗至56Gy，低危淋巴结区放疗至40Gy。5年PFS：67.3% 西妥昔单抗vs. 78.4% 顺铂 (HR 1.72, p=0.0002)。LRF: 39% 西妥昔单抗 vs. 30% 顺铂, DM: 35% 西妥昔单抗 vs. 41% 顺铂。?5年OS: 77.9% 西妥昔单抗vs. 84.6% 顺铂(p=0.5056)?5年 LRF: 17.3% 西妥昔单抗 vs. 9.9% 顺铂(p=0.0005), 5年 DM: 11.7% 西?妥昔单抗 vs. 8.6% 顺铂(p=NSS)?3级以上急性毒性：77.4% 西妥昔单抗vs. 81.7% 顺铂(p=0.1586)?3级以上晚期毒性：16.5% 西妥昔单抗 vs. 20.4% 顺铂(p=0.1904)?3级以上粘膜炎：41.5% 西妥昔单抗 vs. 46.2% 顺铂;?3级以上皮炎: 8.0% 西妥昔单抗 vs. 12.4% 顺铂?治疗结束PEG率：57.3% 西妥昔单抗vs. 61.5% 顺铂?1年PEG率：8.4% 西妥昔单抗vs. 9.2% 顺铂?结论：HPV+口咽癌，RT+西妥昔单抗带来的OS和PFS不如RT+顺铂，毒副反应相似。
15.降低放化疗剂量Chera et al. (UNC/UFlorida, Cancer 2018):该研究是一项单臂II期临床试验，主要预后是病理完全缓解率，设定标准放化疗的pCR=87%。共入组44例患者，给予60Gy的IMRT同步每周顺铂30 mg/m2，低危PTV给予54Gy。入组条件：T0-3, N0-2c, M0, p16+, 吸烟史 ≤10 PYH 或>10 PYH 且戒烟≥5 年。中位随访36个月，3年OS 95%，3年LC、CSS、RC和DMFS均为100%，pCR为86%。39%的患者需要置入鼻饲管，平均持续时间15周(range: 5-22, 0% at 1 year)。3级以上毒性：2%口干，39%吞咽困难，35%粘膜炎。结论：与标准治疗比较，低危HPV+口咽癌行60Gy的IMRT同步较低剂量顺铂化疗带来较好的生活质量，3年的肿瘤控制和生存较好。
Chera et al. (UNC/UFlorida, JCO 2019)：该研究是一项降低HPV相关口咽鳞癌放化疗强度的II期临床试验。根据AJCC 7th分期为T0-2N0-1患者不接受化疗，顺铂不耐受患者首选接受西妥昔单抗(其他选择包括卡铂或紫杉醇)。入组114例T0-3N0-2 (AJCC 7th)口咽癌患者，吸烟少或不吸烟，中位随访31.8个月，主要研究终点2年PFS。11% HPV-患者 p16+ ，40% HPV+/p16+，49% p16+ 但HPV DNA状态未知。治疗结束后10-12周行PET检测，如果颈部淋巴结仍有高代谢则行颈清扫术。2年PFS、LRC、DMFS分别为86%、95%、91%。9/14(64.2%)例复发为远处转移(8例仅远处转移，1例局部加远处转移)，14例复发患者中11例行补救性治疗后仍存活，其中仅有2例行补救性手术。结论：对HPV+口咽癌，60Gy IMRT同步较低剂量顺铂化疗带来较好的预后。
16.降低放疗剂量的研究NRG Oncology Cooperative Group HN002 presented at ASTRO 2019 (Yom et al.)：II期随机研究，入组条件：OPC, ≤10 PYH, T1-2N1-2b; T3N0-2b，IHC检测p16+，共308例患者入组。所有RT均为IMRT。随机分组：1) 60 Gy RT，2 Gy/fx，6周 +每周顺铂 40 mg/m2 x 6个周期；2) 60 Gy RT，2 Gy/fx，每周6次，共5周(仅行加速分割放疗)。主要假设：1组或两组2年的PFS≥85%且没有不可接受的吞咽毒性；零假设：两组2年的PFS均未达到≥85%；替代假设：1组或两组2年的PFS≥91%。2年PFS：CRT 90.5% vs. RT 87.6%；2年LRF：CRT 3.3% vs. RT 9.5%；2年DM：CRT 4% vs. RT 2.1%；2年OS：CRT 96.7% vs. RT 97.3%。CRT组的3-4级急性毒性发生率较高，但3-4级晚期毒性和2年OS两组没有差异。结论：对于低危HPV +口咽癌，不能从降低剂量强度的根治性放化疗中省略全身治疗。
17.手术+/-降低剂量或体积的辅助放疗ORATOR(Nichols et al., Lancet Oncol 2019)：该研究的目的是对比经口手术与放化疗疗效，入组2012-2017年来自加拿大/澳大利亚的6个研究中心的68例患者，分期为T1-2N0-2 口咽癌(大小 ≤4 cm)，N+者随机分为放化疗或经口机器人手术(TORS)+颈清扫术(ND)。N+者行70 Gy放疗加每周顺铂同步化疗，共7周。经口手术+颈清扫者根据术后病理危险因素接受辅助治疗。25%患者仅行手术，47%患者因有中危特征接受辅助RT 60Gy，24%因切缘阳性或淋巴结包膜外侵接受辅助放化疗。主要研究终点：吞咽困难相关生活质量(QOL)，是通过1年的安德森吞咽困难量表(MDADI)得分来测定的。在TORS+ND组，辅助治疗不会加重患者的QOL。平均MDADI得分在TORS+ND组为82.8，TORS+ND后接受辅助RT(78.5)，接受辅助CRT者(80.4)。在RT组，与单纯RT或放化疗比较，CRT后行补救手术的MDADI更低(68.0 vs. 89.5 vs. 88.0, p=0.044)。两组间PFS无显著差异。结论：在临床上，RT和手术组MDADI下降方面没有明显差异，这提示RT和手术均是早期疾病合理的选择。
Routman et al., IJROBP 2017:入组53例患者，行经口手术加单侧或双侧颈清扫，尽管存在危险因素，不行辅助RT。危险因素定义为：1.中危：PNI, LVSI, T3-4或N2+；2.高危：切缘阳性或包膜外侵。大部分患者为pT1-2(75% 中危, 78.4% 高危)和pN2(68%)。中位随访42个月，3年的复发率26%(13例复发)，中危患者的复发率为11.8%，高危患者的复发率为52.4%。13例复发患者中10例行挽救性治疗，成功挽救率77%。结论：HPV+口咽癌仅行经口手术后的风险分层与复发率显著相关，这可与所有口咽癌辅助治疗的历史数据和传统适应症相媲美。
Swisher-McClure et al.(Penn, IJROBP 2019)：该研究为II期临床试验，目的是研究HPV+口咽癌行经口手术和同侧颈清扫术后原发灶R0切除的患者不行原发灶放疗而仅行双侧颈部治疗的去强化辅助治疗。入组60例患者，pT1-2N1-3 HPV+ 口咽鳞癌，原发灶 R0 切除 (切缘≥2 mm)。RT指征：ENE (22%), N2-3(42% N2a, 55% N2b, 3% N2c-3，AJCC 7th)。ENE接受同步化疗。RT: 淋巴结受累侧的颈部给予60-66 Gy，未受累侧颈部给予54 Gy。切除的原发灶部位不进行照射。主要研究终点是原发灶2年的局部控制率LC。QOL包括EORTC QLQ H&N35。中位随访2.4年，1例在放疗后20个月出现原发灶部位复发，1例颈部复发，3例远处转移，2例(3.3%)出现原发灶瘤床区晚期软组织坏死，并在2个月内给予处理。营养管置管率：RT期间0%，随访期间临时置管3.3%，没有永久置管患者。2年LRFS、PFS、OS分别为97.9%、92.1%、100%。结论：术后避免切除的原发灶部位RT而仅行颈部照射对于某些HPV+ OPC患者或许是安全的，值得进一步研究。注：在某些情况下，原发部位接受一定剂量照射或许能够控制微小残留病变。
Contreras et al. (WashU, JCO 2019):该研究为II期临床试验，目的是研究对侧病理学淋巴结阴性的颈部能否避免辅助RT。主要研究终点是未行照射的对侧pN0颈部的区域控制。共入组72例患者(其中51%口咽癌，49% HPV+)，RT:原发肿瘤瘤床区、累及的淋巴结区和所在淋巴引流区给予60-66Gy，同步选择性淋巴引流区给予52-54Gy。88%患者对侧颈部清扫了至少10个以上淋巴结。24%患者仅行远发灶部位的RT。中位随访53个月，2例患者出现对侧颈部复发(均同时合并原发灶部位的复发)，对侧颈部区域控制率97%，5年的LC、RC、OS、PFS分别为84%、93%、64%、60%。结论：对侧pN0颈部术后避免RT可以带来较好的肿瘤控制率，且长期随访的总体QOL与基线水平相似。
18.诱导化疗加降低剂量和/或体积的放化疗或手术Chen et al., Lancet Oncol 2017 (UCLA):该研究为II期，多中心，单臂临床试验，探讨诱导化疗(IC)后根据疗效调整的降低放化疗剂量研究。入组经活检证实的III/IV OPC SCC, p16+, ECOG 0-1。诱导化疗方案：紫杉醇175 mg/m2、卡铂AUC 6 (TP) x 2个周期，加降低剂量的IMRT(化疗有效者为54 Gy，化疗无效者为60 Gy)，同步紫杉醇30 mg/m2。疗效评价标准采用RECIST标准，所有患者在诱导化疗后2周行CT检查，CR或PR定义为与基线比较，所有靶病灶最长径之和减少100%或>30%。CR或PR患者原发灶和转移淋巴结接受54Gy/27次放疗，未受累淋巴引流区域接受43Gy放疗，其他所有患者接受60Gy/30次放疗，未受累淋巴引流区域接受48Gy放疗。原发灶部位进展后给予挽救性手术，所有N1或N2患者治疗后2-3个月淋巴结未达CR者接受颈清扫术。主要研究终点：2年的PFS，H0：2年的PFS≥72%可继续研究，在第一阶段后≥86%需要进一步研究。共入组45例患者，中位随访30个月，根据诱导化疗疗效，55%的患者接受了降低强度RT，54 Gy/27次同步每周紫杉醇化疗。11%患者所有病灶达CR，43%患者达PR。治疗后3个月的PET显示84%患者影像学达CR，在之后的影像学随访中所有患者达CR，有1例患者治疗后接受了颈清扫术。2年的PFS、OS、LRC分别为92%、98%、95%，只有1例患者出现远处转移。结论：基于2年PFS 92%(超过设定阈值86%)，该研究需要进一步III期试验来验证HPV+口咽癌诱导化疗后根据疗效调整的降低放化疗剂量的疗效。
Seiwert and Foster et al. (UChicago, AnnOncol 2019):该研究为单中心II期试验，共入组62例患者，T1-4N2-3或T3-4anyN, p16+；低危(LR)：≤T3, ≤N2b, 且 ≤10 PYH (N=28, 45%)，高危(HR)：T4或≥N2c 或> 10 PYH (N=34, 55%)，35% >10 PYH。中危随访29个月，主要研究终点：2年PFS(H0: 85%历史对照)。3个周期卡铂/白蛋白结合型紫杉醇诱导化疗后按RECISTv1.1评价疗效，根据诱导化疗疗效选择后续治疗：LR组RECIST评价≥50%肿瘤消退(占LR的71%)的仅行RT，50 Gy，2 Gy/fx；LR组RECIST评价30%-50%肿瘤消退(占LR的21%)或HR组≥50%肿瘤消退(占HR的71%)行放化疗，45 Gy，1.5 Gy/fx ，BID，放疗一周停一周，TFHX (紫杉醇 100 mg/m2 on day 1, 5-FU CIV at 600 mg/m2/day on days 0-5, 羟基脲 500 mg bid on days 0-5，2周方案)；其他患者(8% LR和29% HR)行放化疗，75 Gy，1.5 Gy/fx ，BID，放疗一周停一周，TFHX。82% 患者接受了降低强度治疗 (92% LR 和71% HR)。所有患者在放疗或放化疗后4-8周接受了颈清扫和原发灶的活检以证实病理完全缓解。诱导化疗后的ORR为89%，所有患者的pCR率为90%，仅接受50 Gy放疗或45 Gy放疗联合化疗者的pCR率为92%；接受75 Gy放疗联合化疗者的pCR率为80%。2年的PFS、OS分别为94.5%、98%；LR组2年的PFS、OS分别为95%、100%；HR组2年的PFS、OS分别为94%、97%；2年的LRC、DC分别为98%、100%。结论：HPV+口咽癌根据诱导化疗后疗效和危险度分层来降低放疗/放化疗剂量和体积的治疗可以带来较好的肿瘤预后、降低急性和晚期毒性。
19.急性毒副反应：皮炎、吞咽困难-治疗前有50%以上患者存在该症状、鼻饲管依赖、粘膜炎、口干症、味觉减退、疲劳
20.晚期毒副反应：? 毛细血管扩张? 吞咽困难-常规放疗约20%，IMRT约6%(咽缩肌受照射后影响预后)? 食道狭窄-表现为吞咽食物时可能会感到喉咙/胸部卡住或咳嗽方式改变? 口腔干燥症–最大恢复时间为1-2年，有64%长期生存者在随访过程中一直有症状，IMRT可降至15%? 味觉减退? 龋齿-放疗后增加50倍? 骨放射性坏死-5-7%? 张口受限-传统RT可达35%，IMRT可达5-15%? 慢性粘膜疼痛/敏感-可通过热、辛辣、酸性或干的食物而加剧? 长期鼻饲管-10-25%? 耳毒性(来自顺铂)-1年时20-40%? 自主神经功能紊乱-被认为是动脉壁纤维化和压力感受器敏感性降低所致? 颈部纤维化? 淋巴水肿
21.随访：?治疗后第一年： –建议在治疗后6个月内行原发灶和区域淋巴结的影像学检查作为治疗后的基线影像学 –放疗后首次影像学检查后，除非有临床症状怀疑，否则无需常规影像学检查 –每1-3个月进行详细的体格检查 –每3个月进行一次直接/间接检查?治疗后第二年： -每2-6个月进行详细的体格检查 -每6个月进行一次直接/间接检查?治疗后3-5年：-每4-8个月进行详细的体格检查-每6个月进行一次直接/间接检查?治疗后5年以上：-每年进行1次详细的体格检查，直接/间接检查?每6-12个月检测TSH水平或有症状时更早检测?语言、听力、吞咽检查，根据需要行胃肠道咨询?根据吸烟情况进行胸部影像检查
结 论1.考虑为所有患者进行牙齿评估，营养、语言、吞咽功能评估和听力检测2.口咽癌的标准根治性治疗是放疗75Gy/35次加同步化疗(某些机构的标准治疗是手术加术后辅助放疗)3.经口机器人手术(TORS) +/-颈部清扫术或许可以作为早期病变局限于一侧的口咽癌的治疗选择4.TORS后对于存在切缘阳性、ECE、PNI、 LVSI、T3-4或多站淋巴结转移高危因素的患者需要行辅助治疗5.HPV+ 口咽癌患者比HPV-患者更年轻，吸烟史更少，预后更好6.HPV+ 口咽癌降低治疗强度可能获益 –顺铂仍是首选的放射增敏剂，优于西妥昔单抗 –是否可以降低放疗剂量或照射野还需要进一步临床试验证实7.淋巴引流区包括双侧II-IV区，当内在深部肌肉受侵时IA区需要包括，对于T3-4患者需要包括IB区，T1-2患者选择性包括，考虑包括同侧咽后淋巴引流区，淋巴结阴性侧颈部不需要包括咽后巴引流区
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