2019 ASTRO-局部晚期直肠癌病例分析
2022/3/2 10:02:59 中国医药教育协会肿瘤放疗专委会
临床病例分析是每年ASTRO临床教育内容之一，从具体病例入手，分析如何选择治疗策略
1. 男，59岁，大便带血，肿瘤距离肛门4cm，盆腔MRI示肿瘤侵犯直肠系膜，直肠系膜内有4枚可疑转移淋巴结，胸、腹部CT未见异常。临床诊断T3N2M0
2. 分期：超声内镜 VS. MRI VS. PET
超声内镜对于判断T1/T2病变有优势
MRI是直肠癌分期的标准模式，尤其是判断T3亚分期，肿瘤与系膜筋膜之间的关系，以及判断新辅助放化疗后的疗效
PET/CT仅用于CT怀疑远处转移或是CEA升高时
3. MRI可以判断预后，来自2014年MERCURY研究，其定义环周切缘阳性(mrCRM+)为肿瘤距离系膜筋膜≤1mm，mrCRM+患者DFS、OS、局部控制率都要差于mrCRM-患者
4. 直肠MRI：小视野冠状面、矢状面、水平面可利于判断直肠癌分期
5. 治疗选择：
长疗程同步放化疗+手术/临床完全缓解后的等待和观察治疗
短疗程放疗(25Gy/5f)+手术/临床完全缓解后的等待和观察治疗
全新辅助治疗(TNT)+手术/临床完全缓解后的等待和观察治疗
FOLFOX 8周期+长疗程同步放化疗50.4Gy
长疗程同步放化疗+FOLFOX 6周期间歇期巩固化疗
新辅助短疗程大分割放疗+间歇期FOLFOX巩固化疗+手术/临床完全缓解后的等待和观察治疗
6. 长疗程同步放化疗+手术作为标准治疗模式来源于德国2000年临床研究，2011年更新了10年结果。术前放化疗较术后放化疗提高了局部控制率，可以降期，显著增加肛门括约肌保留率，可以降低急性、晚期放疗副反应，但两者在远处转移生存率上无差别
7. 短疗程放疗(25Gy/5f)+手术，这种模式为5Gy×5，休息1周之后手术，缺点是放疗与手术时间间隔短，无法降期，因而无法转化APR手术至LAR手术(即非保肛手术转化为保肛手术)；优势是方便，费用低，另外是转移性直肠癌较好的治疗策略，可以缩短放疗疗程，给予全身治疗节省更多的时间。
8. 短疗程大分割放疗，Sedish和MRC临床试验表明，短疗程放疗(25Gy/5f)+手术较单纯手术显著降低了局部复发风险，也有DFS获益。
Polish和TROG两个临床试验对比了短疗程大分割放疗和长疗程同步放化疗，长疗程同步放化疗病理缓解率好于短疗程大分割放疗
9. Stockholm临床试验，最开始设计时，分为三组，短疗程大分割放疗+1周之后手术，短疗程大分割放疗+4-8周之后手术，长疗程放疗(无同步化疗)，随后进行了修改，变成两组，即短疗程大分割放疗+1周之后手术和短疗程大分割放疗+4-8周之后手术
10. 三组在局部控制、远处转移、OS上无差异；pCR率上，短疗程大分割放疗+延迟手术好于1周之后手术，也好于长疗程放疗(仅5%，因为没有同步化疗)
11. 短疗程大分割放疗+1周之后手术和短疗程大分割放疗+4-8周之后手术的区别在于，短疗程大分割放疗+1周之后手术的术后并发症高于短疗程大分割放疗+4-8周之后手术。
12. 如何选择全新辅助治疗或新辅助放疗？
全新辅助治疗适应症：低位，环周切缘阳性，多发淋巴结转移(≥4枚)
，直肠系膜外淋巴结转移，T4肿瘤患者
新辅助放化疗或新辅助短疗程放疗适应症：高位肿瘤，非环周切缘阳性，淋巴结≤3枚，无直肠系膜外淋巴结转移，T3肿瘤
13. TNT的优势在于：全身控制，消灭亚临床病灶，降期，患者顺应性好；劣势在于，可能导致治疗抵抗的肿瘤细胞存在，可能导致过度治疗
14.这是最新发表在JCO杂志的一项研究，随机分组为新辅助化疗+同步放化疗+手术(诱导化疗组)和新辅助放化疗+间歇期巩固化疗+手术(巩固化疗组)，结果是巩固化疗组pCR率好于诱导化疗组，较少的3-4级毒性，较好的顺应性。
15.新辅助短疗程大分割放疗+间歇期FOLFOX巩固化疗+手术，该匹配分析显示.新辅助短疗程大分割放疗+间歇期FOLFOX巩固化疗较新辅助长疗程同步放化疗，可以提高DFS和无远处转移生存期。
16.该病例最后给予了TNT治疗，即应用FOLFOX 8周期，然后给予新辅助同步放化疗50.4Gy
17.患者TNT之后达到临床完全缓解，是否可以给予等待和观察？、
18. 如何预测pCR是临床难题，新辅助放化疗后活检通常是不可靠的
19.等待和观察策略是Habr-Gama提出的，对于新辅助放化疗后达到临床完全缓解，给予等待和观察，10年生存率97.7%，复发后仍然可以给予挽救性手术。等待和观察患者需要给予严密的监测。
20.等待和观察目前的临床研究，局部控制率较好
21.国际等待和观察数据库，15个国家，880患者，84%接受新辅助放化疗，2年内局部复发风险25.2%，88%在2年内出现复发
22.MSKCC回顾性分析显示：等待和观察组的远处转移风险明显高于手术组
23.直肠解剖，通常是直肠距离肛缘12cm，判断是直肠还是乙状结肠，除了腔镜，还可以看肿瘤是否位于骶前区? 尽管高位直肠肿瘤肿瘤距离肛缘10-16cm，如果不给予放疗，5-10年仍然有10.4%复发的风险。
24.PROSPECT临床试验，目前已经完成入组，共1060例患者。目的是在探索可不可以不做术前新辅助放化疗
25.模拟定位，膀胱充盈，直肠排空，强化，肛门放置铅丝；如果是T4肿瘤，需要照射腹股沟淋巴结，则可以仰卧位
26.盆腔淋巴结勾画技巧：血管周围7mm
27. 靶区勾画
28.靶区勾画参考，其中Austrlasian GI Group 2012年制定的肛管癌靶区勾画图谱是一个很好的参考内容。
29.靶区包括范围，基本靶区包括直肠系膜，骶前区，髂内，闭孔区域淋巴结。髂外的适应症是T4或直肠侵犯肛管，或肛管肿瘤；腹股沟区域淋巴结照射适应症是直肠肿瘤侵犯肛管或肛管肿瘤。对于直肠上段肿瘤，勾画上界可以调高至L4/L5水平。
30.对于低位直肠肿瘤，尤其是刚管癌，可以给予每天CBCT；对于高位直肠肿瘤，可以给予每天KV 二维验证
31.对于侧方淋巴结，新辅助放化疗前短径≥7mm局部复发风险较高，54%新辅助放化疗后复发，如果给予侧方淋巴结清扫，复发风险仅位5.7%
32.对于侧方淋巴结转移，成为研究热点：加强化疗？放疗加量？还是侧方淋巴结清扫？
33.副反应处理
34. 总结
对于T3 或N0-2，环周切缘阴性，可以选择长疗程同步放化疗，短疗程放疗，短疗程放疗+巩固化疗，TNT(先化疗，再同步放化疗)；
对于T3或N阳性，需要腹会阴联合切除术，淋巴结负荷较大，T4或环周切缘阳性患者，可以给予同步放化疗+巩固化疗或化疗+同步放化疗，或短疗程放疗+巩固化疗；
非手术治疗(等待或观察)目前仅限于临床试验，手术仍然是标准治疗模式；
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