霍奇金淋巴瘤的放射治疗
2022/4/8 9:13:27 中国医药教育协会肿瘤放疗专委会
PET/CT作用之一：NCCN指南推荐，对于stage I， II，如果PET/CT示骨髓(-)，可以不用给予骨髓穿刺；如果PET/CT示多灶性病变(3个或以上)，则应给予骨髓穿刺
3.骨髓穿刺活检的指证，与先前已经不同了，IV期仍推荐做骨髓穿刺
4.分期仍然应用Ann Abor分期
HD 10
所以，我们要根据德国的GHSG判断患者预后好，还是预后差，这将决定随后的治疗手段
6.图左是Ann Abor分期所定义的淋巴结区域(Region)，图右则是德国GHSG所定义的淋巴结范围(Areale)，两者是不同的。即Ann Abor用于分期，而德国GHSG用于治疗
7.该表表明Ann Abor分期，EORTC， 和德国GHSG三者之间的差别
8.对于早期霍奇金淋巴瘤(I和II期)，应用德国GHSG预后分级为预后好，患者将给予如何治疗？
ABVD 2周期后，给予累及位置照射(ISRT)20Gy
9.ABVD化疗方案
10.对于早期霍奇金淋巴瘤(I和II期)，应用德国GHSG预后分级为预后好的患者，标准的治疗为ABVD 2周期后，给予累及位置照射(ISRT) 20Gy，该治疗原则来源于德国的HD10临床试验
11.疗效上，四组没有差别
13.毒性上，2周期化疗，20Gy剂量较其他组低
14.治疗结束后，应用PET/CT，按照Deauville标准评价疗效
15.因为淋巴瘤患者生存时间长，我们必须考虑最大程度降低放疗反应
16.下图显示同一部位肿瘤，照射野，照射剂量，放疗技术的演变：照射野逐渐缩小，照射剂量逐渐降低，更多的技术如呼吸控制，最终目的是最大程度降低放疗毒性反应
17.累及野照射(IFRT)的概念，现在已经被累及位置(ISRT)取代
18.累及野照射时，对于颈部淋巴结病变，照射野也包括锁骨下淋巴结区域
19.累及野照射时，对于纵膈淋巴结病变，照射野包括双侧锁骨上，这会导致可能出现甲低；同时照射野也会包括肺门，这会照成双侧肺血管的照射
20.淋巴瘤的治疗和常见肿瘤，如肺癌的治疗是不同的，我们目前应更多的考虑放疗毒性反应，因为淋巴瘤患者5年生存率较肺癌长
21.如何降低放疗毒性？
22.第一可以通过体位固定，呼吸控制技术
23.体位固定，M.D.Anderson癌症中心 Dr.Dabajia教授发明了体位固定架倾斜一定角度的方法，这样可以使女性乳腺下垂，以最大程度降低双侧乳腺的照射
24.体位固定架的15度倾斜，可以降低对乳腺的照射剂量，简单又实用的技术；同时应用IMRT技术，形成蝴蝶样的剂量分布，以减少双肺和双侧乳腺照射
25.体位固定架的15度倾斜，可以最大程度保护乳腺不受到照射
26.体位固定架的15度倾斜，乳腺照射剂量明显降低
27.呼吸控制技术的作用，降低了双肺，心脏和纵膈照射
28.呼吸控制技术的作用，1是扩大了肺体积，减少了肺照射，2是使呼吸运动相对静止，减少了ITV的外放，3是放疗过程中保持了纵膈形状一致 4 最大程度减少了心脏照射
29.用和不用呼吸控制技术，心脏照射体积是明显不同的
IGRT
31.通过每天的CBCT，保证肿瘤在计划的剂量曲线范围内，对于淋巴瘤来说，很重要的是通过在线影像确保，危及器官如心脏不进入高剂量照射区域内
32.第三种降低放疗毒性的手段则是缩小照射野的ISRT
33.累及位置照射(ISRT)的定义，目前已经是标准的靶区设计模式
34.MRT的蝴蝶野照射技术能最大程度降低双肺照射
37.对于早期霍奇金淋巴瘤(I和II期)，应用德国GHSG预后分级为预后不好，患者将给予如何治疗？
ABVD 4周期后，给予累及位置照射(ISRT)30Gy
38.该治疗原则来源于德国HD11临床试验
40.结果显示A，C，D组之间是无差别的，但毒性ABVD 4周期+30Gy更低
41.对于晚期霍奇金淋巴瘤，患者将给予如何治疗？
ABVD 6周期后，给予累及位置照射(ISRT)30-36Gy
43. 总结
备注：关于ISRT，强烈推荐阅读红皮杂志2013年6月国际淋巴瘤放疗组制定的淋巴瘤放疗指南，该指南可以更好的理解化疗导致的放疗射野的改变和靶区勾画应考虑的不确定因素，这对于其他肿瘤也是适用的，该指南目前是红皮杂志最多引用的文献之一
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