腹膜后脂肪肉瘤-To be more aggressive or less aggressive?
2022/4/9 10:00:00 中国医药教育协会肿瘤放疗专委会

     六月刊，红皮杂志，GrayZone

     病例提供者：

     ElizabethH. Baldini, MD, MPH

     Department of Radiation Oncology, Brigham and Women’s Hospital and Dana-Farber CancerInstitute; Center for Sarcoma and Bone Oncology, Dana-Farber Cancer Institute,Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

     病史介绍：

     53岁，女性，上腹部疼痛，急症入院。腹、盆腔CT示胃壁后部，胰腺尾部3.7cm×4.1cm肿块，活检病理为去分化脂肪肉瘤。胸部CT未见异常。

    

     Questions:

     1. 推荐何种治疗手段？如果患者拒绝临床试验，推荐何种治疗手段？

     2. 你推荐放疗吗？如果推荐，你会选择术前？术中？抑或术后？放疗剂量？

     3. 如果患者CT和病理活检为分化好的脂肪肉瘤，你的手术和放疗的策略将是什么？

     一、专家1

     SamuelSinger, MD

     Department of Surgery, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, NewYork, New York;

     KaledAlektiar, MD, Department of Radiation Oncology, Memorial Sloan Kettering CancerCenter, New York, New York.

     治疗意见：

     1. 不推荐放疗，因为腹膜后肉瘤的放射治疗缺少前瞻性临床试验证据；同时更担心放疗对肾功能的影响。如果给予放疗，则给予术前放疗50.4Gy，而不是术中或术后放疗(主要考虑术中或术后放疗的并发症风险高)。目前临床实践正逐渐应用剂量雕刻的调强放疗技术提高腹膜后肿瘤的放疗剂量。

     2. 如果活检病理为分化好的脂肪肉瘤，治疗仍推荐给予完全手术切除。因为缺少临床试验，我们不推荐给予患者活检，因为活检结果并不改变治疗策略，另外单纯CT影像学即可诊断腹膜后脂肪肉瘤。

     二、专家2

     Carol J.Swallow, MD, PhD

     Departmentof Surgical Oncology，rincessMargaret Cancer Centre, and Department of Surgery，Sinai Health System,University of Toronto, Toronto,Ontario, Canada

     Charles N.Catton, MD

     Departmentof Radiation Oncology，PrincessMargaret Cancer Centre, University of Toronto，Toronto, Ontario, Canada

     治疗意见：

     1.手术完全切除是最主要的治疗手段。我们推荐进入STRASS

     临床试验，其随机对照术前放疗+手术和单纯手术；如果采用非临床试验手段，我们很少强烈推荐或不推荐术前放疗。根据我们的经验，我们相信术前放疗是安全的，具有很小的并发症，但我们承认术前放疗的疗效目前还不明确。

     2. 肉眼完全手术切除是我们治疗的目标。

     3. 如果患者选择放疗，我们推荐术前放疗50.4Gy/28fx，不推荐

     给予术中放疗或术后放疗加量。之所有选择术前放疗，是其可以最大程度将减少毒性反应。术前放疗的临床证据较弱，我们经验显示术后近距离治疗疗效并不乐观。

     4.对于分化好的脂肪肉瘤，我们同样推荐进入STRASS临床试

     验。如果患者拒绝，我们也是采用如上相同的治疗推荐。

     三、专家3

     Ivy A. Petersen, MD

     Department of RadiationOncology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

     治疗意见：

     1. 手术是腹膜后肉瘤的主要治疗手段，但是即使进行彻底的手术

     切除，手术切缘仍会很近，复发风险较高。

     2. 对于该患者，我们推荐术前放疗+手术；化疗的作用有争议; 然

     而，考虑患者病理分化差，有转移的风险，可以考虑给予全身化疗。

     3. 推荐术前放疗，其能减小毒性，进而可能给予合适的放疗剂量。

     术前放疗推荐同步加量，即给予可能手术切缘较近的部位，即后部和侧面腹壁同步加量；或术中电子线放疗。

     4.术后放疗不推荐，因为其需要更高的放疗剂量，临近危及器官

     限制了安全剂量的给予。

     5. 术前放疗剂量，45Gy/25fx；前瞻性评估光子和质子的同步加

     量的临床试验正在进行之中。在临床试验之外，如果PTV远离小肠和胃，可以给予PTV 57.5Gy。

     四、专家4

     ChandrajitP. Raut, MD, MSc

     Divisionof Surgical Oncology, Brigham and Women’s Hospital，Dana-FarberCancer Institute, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

     1. 推荐进入STRASS 临床试验(EORTC 62092)，其随机分组为单纯手术和术前放疗+手术。如果患者拒绝，则推荐给予术前放疗，主要考虑其局部复发风险高。我们不推荐全身化疗、近距离治疗抑或术后放疗。

     2. 如果患者拒绝进入STRASS临床试验，我们推荐术前放疗。术后放疗毒性太大，主要因为覆膜后腔内有中空的脏器。对于大瘤床，也无法应用术中放疗。按照我们的经验，应用I125级近距离治疗的并发症增高，所以对于该患者，我们不推荐近距离治疗。

     3. 如果肿瘤分化好，则推荐手术切除，尽量保护肾。我们会重新评估术前放疗对分化好的脂肪肉瘤的作用。先前资料显示放疗能降低分化后肉瘤术后复发的风险，尽管其未提高生存期。

     五、专家5

     Sandro Pasquali, MD

     Alessandro Gronchi, MD

     Department of Surgery

     Fondazione IRCCS IstitutoNazionale dei Tumori

     Milan, Italy

     治疗意见：

     1. 推荐给予穿刺活检，如果肿瘤为高级别去分化脂肪肉瘤，则推荐给予新辅助化疗(≥3周期化疗：蒽环类+异磷酰胺)，主要考虑远处转移的风险大于局部复发的风险；如果肿瘤为低级别或中级别去分化脂肪肉瘤，则推荐给予术前放疗以最大程度。

     2. 术前放疗剂量50Gy/25fx，不推荐给予术中或术后放疗剂量，因为两者都会带来较大毒副反应；不推荐术后放疗。

     3. 如果是分化好的脂肪肉瘤，治疗原则同低级别或中级别去分化脂肪肉瘤。术前放疗剂量推荐为50Gy。

    

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