头孢菌素皮试的是与非
2015/10/16 中国医学论坛报
作者：复旦大学附属华山医院抗生素研究所 杨帆
2015年7月16日，国家食品药品监督管理总局(CFDA)正式批准上海罗氏制药有限公司产品注射用头孢曲松钠(罗氏芬)的中文说明书的修订申请。
修订同意在“注意事项”下的警惕部分去除第一条“给药前需进行过敏试验。与其他头孢类抗生素一样，本品也有过敏反应致死的报道，即使病人不知道是过敏或之前有用药。”的说明。
修订后说明书更新为：“本品应在专业的医师指导下给药，且医院能对过敏反应采取急救措施。使用本品前，需详细询问病史，询问要有针对性，包括青霉素类、头孢菌素类、其他任何药物过敏史、过敏体质(如是否有过敏性休克，过敏性哮喘，过敏性鼻炎，荨麻疹等疾病病史)、家族史等。对于有过敏史特别是对药物过敏史的患者应谨慎使用本品，关于药物禁用部分请参见禁忌部分。有青霉素过敏性休克者不宜用头孢菌素类药物。用药后，尤其首次用药的30分钟内留院严密观察，如发现过敏性休克及时予以紧急处理。与其它头孢菌素类抗生素药物一样，本品也有过敏反应致死的报道，即使患者过敏史不详或曾经使用本品情况不详。”
同时，修订中还删除了原中文说明书中第三条“对青霉素过敏病人应用本品时应根据病人情况充分权衡利弊后决定。有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。”
经过审慎评估，CFDA批准了此次罗氏芬药品说明书的修订。该修订的批准是基于上海罗氏制药有限公司通过文献搜索、调研国内外的政策法规和临床实践指南、借鉴日本2004年在全国范围内去掉了注射用头孢菌素皮试的经验和研究结果，并回顾分析罗氏全球安全性数据库Roche globalsafety database数据、收集多家医院反馈、咨询相关临床和药学专家等途径，获得并提交的较为全面的数据。
在批准罗氏芬的药品说明书修订的同时，CFDA要求上海罗氏制药有限公司针对罗氏芬开展如下研究：
①加强对过敏反应的监测，基于监测报告的数据，以已有的有皮试要求头孢曲松钠导致的严重过敏性不良事件发生率作为基线数据，与未来去掉皮试要求后头孢曲松钠导致的严重过敏性不良事件发生率进行对比。
②加强对过敏反应的监测，基于监测报告的数据，分析对比头孢曲松钠与其它无皮试要求的抗生素导致的严重过敏性不良事件发生率。
2013年1月上海罗氏制药有限公司在其头孢曲松钠(罗氏芬)说明书中加入“给药前需进行过敏试验”内容，随后部分国产头孢菌素厂家跟进，在临床引起巨大反响和困惑。而2015年7月，国家药品食品监督管理总局(CFDA)批准上海罗氏制药有限公司在说明书上删除“给药前需进行过敏试验”的要求。这一峰回路转背后是何逻辑呢？
进行头孢菌素皮试筛查以避免过敏反应风险的思路，可能很大程度来自于青霉素皮试的成功经验。但青霉素皮试的预测价值在于：导致对青霉素过敏的抗原决定簇已明确；有标准的操作程序、判断标准；有商品化的试剂；循证医学证据证明其预测IgE介导的即刻过敏反应具较高的阳性预测值(50%)和阴性预测值(97%)。基于此，我国药典规定使用青霉素类药物前必须进行青霉素皮试，以筛查可能对青霉素即刻过敏反应患者，降低过敏性休克发生风险。
与之相反，头孢菌素皮试存在以下不足：导致对头孢菌素过敏的抗原决定簇尚未完全确定；尚无广泛认可的操作程序、判断标准；无商业化试剂；其预测过敏反应的价值尚未确立，假阳性率和假阴性率均很高。
国外目前仅小范围开展头孢菌素皮试，其适应证限于当患者对某种头孢菌素有即刻过敏反应史时，测试其使用其他种类头孢菌素的推定安全性，并特别强调不推荐在无头孢菌素过敏史患者中进行皮试筛查。而且国外开展头孢菌素皮试时，受试药物包括阴性对照、阳性对照、标准青霉素皮试液、阿莫西林、氨苄西林、过敏头孢菌素品种和拟用头孢菌素品种，试验分多步进行，持续数日，结果要求由过敏反应专家解释，以最大限度减少对结果的错误解读。
我国目前头孢菌素皮试适应证标准不一，常作为所有患者或青霉素皮试阳性和有任何类型青霉素过敏反应患者使用头孢菌素前的普遍筛查。试验方法和判断标准也不统一，结果判断更倾向于判为阳性以保证“安全”，以至于阳性率远高于实际过敏率(有调查达30%甚至更高)，这不仅延长了患者治疗前等待时间，增加了患者痛苦和医疗资源消耗，缩窄了患者治疗选择，造成了抗菌药物过度使用(许多患者因头孢菌素皮试阳性改予碳青霉烯类、糖肽类等药物治疗)，而且皮试假阴性造成虚假的“安全感”，导致医生忽略或误判患者过敏反应、贻误抢救。
临床对药物严重过敏反应的担忧确有道理，但如果采用不可靠的防治方法，不仅解决不了问题，还将引发更多问题。CFDA对罗氏芬说明书的修改批复，是秉着科学、严谨精神作出的重要决策，指明了目前应对头孢菌素严重过敏反应的正确措施，也对罗氏制药提出了收集头孢菌素类过敏反应临床数据的要求。
药厂、临床医生、临床药师和护士应该以此为契机，走出头孢菌素皮试的认识误区，摒弃循证医学证据不充分、预测作用差的头孢菌素皮试普遍筛查错误做法，通过加强询问过敏史、密切观察和充分的处置准备等手段，更好地保障临床用药安全。
附表：国家食品药品监督管理总局审批通过的说明书修订
上一版
2015年7月16日修改版
【注意事项】警惕部分
(1)给药前需进行过敏试验。与其他头孢类抗生素一样，本品也有过敏反应致死的报道，即使病人不知道是过敏或之前有用药。
(1)本品应在专业的医师指导下给药，且医院能对过敏反应采取急救措施。使用本品前，需详细询问病史，询问要有针对性，包括青霉素类、头孢菌素类、其他任何药物过敏史、过敏体质(如是否有过敏性休克，过敏性哮喘，过敏性鼻炎，荨麻疹等疾病病史)、家族史等。对于有过敏史特别是对药物过敏史的患者应谨慎使用本品，关于药物禁用部分请参见禁忌部分。有青霉素过敏性休克者不宜用头孢菌素类药物。用药后，尤其首次用药的30分钟内留院严密观察，如发现过敏性休克及时予以紧急处理。与其它头孢菌素类抗生素药物一样，本品也有过敏反应致死的报道，即使患者过敏史不详或曾经使用本品情况不详。
(3)对青霉素过敏病人应用本品时应根据病人情况充分权衡利弊后决定。有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。
上一版中的第(3)条已删除
全文
病人
统一修订为患者
http://weixin.100md.com
返回 中国医学论坛报 返回首页 返回百拇医药