长城会2015 心衰学术交流会报道
2015/11/25 中国医学论坛报

    

     2015年10月31日，长城会2015之心衰(HF)学术交流会在北京召开。南京医科大学第一附属医院黄峻教授、中国医学科学院阜外心血管病医院张健教授、南方医科大学南方医院许顶立教授主持了会议。会上，张健教授对HF中外指南进行了对比并介绍了指南在中国的临床实施情况，许顶立教授对HF药物治疗相关进展做了报告。现将两位专家的主要报告内容进行分享。

    

     黄峻教授

    

     张健教授

    

     许顶立教授

     国内外HF管理指南比较和中国HF诊疗现状

     国内外HF主要指南

     张健教授指出，目前国外的HF指南主要包括：《2013年美国心脏病学学会基金会(ACCF)和美国心脏学会(AHA)HF管理指南》(下简称2013年ACCF/AHA指南)、《2012年欧洲心脏病学会(ESC)急慢性HF诊断和治疗指南》(下简称2012年ESC指南)、《2010年美国HF学会(HFSA)HF综合实践指南》、《2010年英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)慢性心力衰竭(CHF)初级和二级护理临床诊断管理指南》、《2014年NICE急性心力衰竭(AHF)初级和二级护理临床诊断管理指南》，中国的HF指南主要是指《2014年中国HF诊断和治疗指南》(下简称2014年中国指南)。

     HF的定义和分类

     国内外指南均将HF定义为一种由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。临床表现为呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、踝关节肿胀、疲劳、运动耐力降低等。患者体征为颈静脉压升高、肝颈静脉回流、第三心音、心脏杂音、心尖搏动等。大多数指南将AHF视为独立疾病，定义为 HF症状和体征快速发作(新患者)或恶化(HF失代偿)。

     指南依据左心室射血分数(LVEF)将HF分为射血分数降低的HF(HFrEF)和射血分数保留的HF(HFpEF)。2014年中国指南中，HFrEF是指LVEF≤40%的患者，HFpEF是指LVEF≥50%的患者，LVEF在41%~49%范围属于灰色区域。HF患者根据症状严重程度和体力活动受限程度可分[纽约心脏学会(NYHA)心功能分级]：NYHA Ⅰ~Ⅳ级。2013年ACCF/AHA指南和2014年中国指南基于HF的发生和发展阶段将HF患者分为前HF阶段(A)、前临床HF阶段(B)、临床HF阶段(C)、难治性终末期HF阶段(D)。

     CHF的诊断

     张健教授指出，所有指南均推荐测量血浆利钠肽(NP)用于确立或排除HF的诊断。CHF主要诊断方法包括脑利钠肽(BNP)/N末端脑钠肽原(NT-proBNP)、超声心动图、心电图(ECG)、实验室检查、X线胸片等。其中，2014年中国指南和2013年ACCF/AHA指南将BNP/NT-proBNP做为ⅠA级推荐。2014年中国指南推荐血浆NP阈值用于确立或排除HF诊断的具体内容为：NP可用于因呼吸困难而疑为HF患者的诊断和鉴别诊断，当患者BNP<35 ng/L或NT-proBNP<125 ng/L时不支持CHF诊断；当BNP<100 ng/L或NT-proBNP<300 ng/L时不支持AHF诊断。此外，血浆NP还可用于评估患者预后及指导治疗。将生物标记物指导治疗的相关临床研究汇总后发现，其研究结果存在异质性。

     GUIDE-IT研究为进一步探索NP用于指导HF治疗策略的试验，目的是确定生物标记物指导的治疗策略较常规治疗策略对左室功能不全患者的心血管死亡和HF住院风险的影响，试验结果值得期待。

     HFrEF和HFpEF的药物治疗

     2013年ACCF/AHA指南、2012年ESC 指南和2014年中国指南对HFrEF患者主要推荐药物为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂(BB)、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)、袢利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、地高辛和伊伐布雷定。2014年中国指南对HFrEF患者的药物治疗流程进行了推荐，并给出了基本治疗方案：相比2007年指南指出ACEI+BB应在利尿剂消除体液潴留后使用，新指南指出ACEI+BB可以与利尿剂同时应用；两者产生相加或协同的有益效应，使死亡危险进一步下降；两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大益处。张健教授指出，2014年中国指南明确提出ACEI+BB为治疗HFrEF的“黄金搭档”， ACEI+BB+MRA则为治疗的“金三角”，患者应尽早开始进行“金三角”方案治疗，在“黄金搭档”方案治疗后，可立即加用。

     目前仍未发现HFpEF治疗的有效方案。针对HFpEF症状、并存疾病及危险因素，建议采用综合性治疗，如积极控制血压，目标值<130/80 mmHg(ⅠA级推荐)；降压药物优选ACEI/ARB、BB；应用利尿剂控制和治疗其他基础疾病及合并症，伴左室肥厚者，为逆转左室肥厚和改善左室舒张功能，可用ACEI、ARB、BB等(Ⅱb C级推荐)；血运重建；如同时有HFrEF，以治疗后者为主。

     中国HF 诊疗现状

     中国HF患者注册登记研究(China-HF)是正在进行的一项前瞻性、多中心、国内规模最大的关于住院HF患者的研究，目的是了解中国住院HF患者病因、临床特点和治疗情况。

     结果显示，我国住院HF患者与日本、欧美等发达国家在年龄、血压、合并症、发病诱因及药物治疗方面存在许多不同，中国HF患者的药物治疗与指南指导的药物治疗之间仍存在差距，特别是指南推荐的有循证医学证据的HF药物在我国HF患者中的使用率偏低。

     CHF的药物治疗进展

     HFpEF的药物治疗进展

     许顶立教授指出，目前暂无药物改善HFpEF患者预后的明确证据，建议对症治疗、控制血压。有综述总结指出，既往多项HFpEF领域大规模临床研究都未能获得成功(Eur Heart J 2014,35:2797)。HFpEF治疗的新策略方向为针对患者的不同表型，选择恰当的个体化治疗策略，通过未来临床研究的进一步验证，可能会增加实现临床获益的可能性。

     HFrEF的药物治疗进展

     中欧心衰指南对HFrEF患者的治疗流程和所用药物均进行了推荐。2012年ESC指南对ACEI用于治疗慢性HFrEF患者做出推荐：对所有射血分数(EF)≤40%的患者，除BB外，推荐使用ACEI降低HF住院和早期死亡的风险(ⅠA级推荐)。2014年中国指南对此种情况的推荐则是：ACEI 是被证实能降低HF患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗HF的基石和首选药物；ACEI用于此类患者的适应证为所有LVEF下降的HF患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(ⅠA级推荐)。同时，中欧心衰指南对ACEI的常用药物及剂量、规范化使用也进行了推荐。

     对BB用于治疗慢性HFrEF患者，2012年ESC 指南的推荐是：对所有EF≤40%的HF患者，除ACEI(如不能耐受则用ARB)外，推荐使用BB降低HF患者住院和早期死亡的风险(ⅠA级推荐)。2014 年中国指南对BB的推荐则是：所有慢性HFrEF患者，病情相对稳定、患结构性心脏病且LVEF≤40%者，均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受(ⅠA级推荐)。2014年一项荟萃分析显示(Lancet 2014, 384: 2235)，BB未能降低HFrEF合并房颤患者的全因死亡率以及心血管住院率。但目前中欧心衰指南对HF合并房颤患者仍推荐BB为控制心率的首选。

     2012年ESC指南对MRA治疗慢性HFrEF患者做出的推荐是：对所有已用ACEI(不能耐受则用ARB)和BB治疗、仍持续有症状(NYHA Ⅱ~Ⅳ级)且EF≤35%的患者，推荐使用MRA降低HF住院和早期死亡的风险(ⅠA级推荐)。2014 年中国指南对此做出的推荐是：所有已用ACEI或ARB和BB治疗，仍持续有症状(NYHA Ⅱ~Ⅲ级)且LVEF≤35%的患者，推荐使用MRA(ⅠA级推荐)；急性心肌梗死后LVEF≤40%、有HF症状或既往有糖尿病史的患者，推荐使用MRA (ⅠB级推荐)。今年ESC年会上公布第3代MRA的研究进展。ARTS-HF研究结果显示，在CHF加重且合并糖尿病或慢性肾脏疾病患者中,第3代MRA(finerenone)各剂量组与依普利酮组的主要终点(第90天时NT-proBNP较基线升高>30%的患者比例)相当。中欧心衰指南对伊伐布雷定、地高辛、利尿剂在慢性HFrEF患者中的应用也均作出了推荐。此外，地高辛和利尿剂对HF患者死亡率的影响成为2015 ESC年会上的热点话题。

     CHF药物治疗的新思路和新选择

     首个血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂(ARNI)类药物已经问世，其首项HFrEFⅢ期临床研究 PARADIGM-HF试验受到领域内众多专家的期待，目前，该药已经在美国等国家和地区获得批准。(飞燕整理)

    

    

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