来自“透视缺血性卒中合并房颤诊疗现状调查第一期”的讯息（上）
2016/4/5 中国医学论坛报

    

     临床亟需改善缺血性卒中的房颤筛查诊断

     ——来自“透视缺血性卒中合并房颤诊疗现状调查第一期”的讯息(上)

     暨南大学附属第一医院 张玉生

    

     张玉生教授

     心房颤动(AF)是缺血性卒中最重要的独立危险因素之一，其导致卒中风险是无AF者的5倍，AF患者缺血性卒中的复发率也明显高于无AF者。随着老龄化社会到来，越来越多AF患者成为卒中高危人群，AF不仅是心内科医生的关注热点，同是也给神经科医生卒中诊治带来新的挑战。

     近期，《中国医学论坛报》进行了“透视缺血性卒中合并AF诊疗现状”系列调查，首期调查主要针对临床神经科医生对接诊卒中患者的诊断分型，AF识别筛查行为和二级预防策略，其结果提示的信息发人深思。据悉，该期调查涉及全国25个省、自治区和直辖市，涵盖108个城市、328家医院的神经内科，调查样本数合计606人次，其中三级医院占81.6%，主任及副主任医师占73%。

     现分上、下两篇对该调查予以解析，上篇讨论神经科医生对AF诊断筛查工具的应用情况。

     缺血性卒中/TIA合并AF患者可能漏诊

     缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)患者合并持续性或永久性AF诊断不难，但阵发性AF诊断有一定困难，因阵发性AF发作时可无症状，这在老年患者中尤为常见。欧美国家大型登记研究显示，缺血性卒中/ TIA患者合并AF的比例为25%~28%，我国台湾地区报道这一数据为16.5%。我国大陆相关数据有限，2010年一项横断面调查数据为4.7%，CNSR研究数据为11.3%。虽然可能存在种族、遗传及研究取样影响，但强烈提示我国大陆地区存在明显漏诊。推测对阵发性AF的漏诊是我国缺血性卒中/TIA合并AF诊断率偏低的重要原因。

     在本调查中，由于认知和诊断筛查方面的不足，可以预见一定比例的缺血性卒中/ TIA合并AF患者会被漏诊。而调查结果的确显示，受访医师过去3个月接诊的缺血性卒中病因为心源性的比例约为16%，其中AF患者占53%。据此推算，临床确诊为缺血性卒中/ TIA合并AF的患者比例仅为8%左右。远远低于欧美(25%~28%)及我国台湾(16.5%)数据。

     AF诊断筛查实践与指南存在差距

     调查显示，大多数神经科医生(86.5%)对缺血性卒中/TIA患者进行了病因学分型，采用的分型工具主要是TOAST或改良TOAST分型(65%)。在回答“您对缺血性卒中/TIA患者就诊后全部都进行了如下哪项检查？”这一问题时，选择12导联常规心电图、超声心电图和心脏听诊检查的比例较高，而选择24~72小时连续心电监护的比例则较低(47.5%)(表1)。另一方面，在单独回答“您对缺血性卒/TIA患者进行24小时连续心电监护的比例是多少？”一题时，超过三分之二的医生(69.6%)认为自己的患者进行24小时连续心电监护的比例在40%以下(图)。上述结果均提示，临床医生对于24小时连续心电监护对于AF筛查作用的重视程度不足。

     表1：您对缺血性卒中/TIA患者就诊后全部都进行了如下哪项检查？

     选项

     选择比例

     12导联常规心电图

     85.4%

     超声心动图

     76.9%

     心脏听诊

     73.9%

     24~72小时连续心电监护

     47.5%

     图：您对缺血性卒/TIA患者进行24小时连续心电监护的比例是多少？

    

     对于AF筛查，现行指南和共识均推荐对患者进行12导联心电图检查，不过2014年《缺血性卒中/TIA患者合并AF的筛查及抗栓治疗中国专家共识》也指出，常规12导联心电图因检测时间短，对阵发性AF诊断价值及其有限。该共识推荐，除常规检查外，尽可能开展至少24小时的连续心电监护(I级推荐，B级证据)。连续心电监护虽可提高对阵发性AF的诊断率，但如果不加以重视和对相关人员进行系统培训，使用缺乏自动AF识别和报警系统的心电监护系统对筛查阵发性AF的作用依然有限。《缺血性卒中/TIA患者合并AF的筛查及抗栓治疗中国专家共识》也指出：对不明原因的缺血性卒中/TIA患者，或疑似心源性卒中而未发现心源性卒中证据者，推荐24小时Holter心电监护(I级推荐，A级证据)。对于怀疑心源性卒中的患者，大多数医生(86.3%)采用24小时Holter进行AF筛查。

     对于心源性卒中的临床和影像学特点，受访医生仍存在一定认知差距，大多数医生在发现不同动脉分布区栓塞(79.2%)、突然发作的卒中(73.9%)时会怀疑心源性卒中，而对大脑中动脉(MCA)高密度影、美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)≥10、梗死血管主要分布于皮层、年龄≥70岁等因素重视不足(表2)。

     表2：以下哪些临床和影像学特点的提示会促使您考虑心源性卒中？

     选项

     比例

     MCA高密度影

     38.1%

     NIHSS≥10

     44.1%

     闭塞大血管快速再通

     55.5%

     不同动脉分布区栓塞

     79.2%

     梗死血管分布主要是皮层

     58.5%

     年龄≥70岁

     46.7%

     突然发作的卒中

     73.9%

     评分法筛查缺血性卒中/TIA合并AF有重要意义，包括STAF(针对缺血性卒中患者的AF筛查评分)和LADS(左心房直径、年龄、确诊卒中或TIA、吸烟)评分。STAF评分≥5分诊断AF的敏感性和特异性分别89%和88%，LADS评分≥4分的敏感性和特异性分别为85.5%和53.1%。调查显示，受访医生分别有33.4%和53.3%使用过LADS评分和STAF，35.3%的医生均未使用过。

     本次调查提示，临床实践中，神经科医生应加强对于AF导致卒中的影像学和临床特征认识，充分利用常规心电图，24-72小时心电监测，24小时HOLTER以及更长时间的心电监测设备等，结合临床评分，做到正确的卒中病因分型。尤其是对于临床上怀疑心源性或隐源性卒中患者。

     [有关卒中合并AF临床后续策略制定分析请见4月7日本微信号推送文章：“临床亟需改善缺血性卒中合并房颤二级预防——来自“透视缺血性卒中合并房颤诊疗现状第一期”的讯息(下)”]

    

    

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