尽早达标——高效血压管理新模式
2016/4/21 中国医学论坛报
上海交通大学附属瑞金医院上海市高血压研究所 张维忠
在高血压降压治疗中，血压控制达标是基本策略。在我国，现阶段的高血压管理仍面临很大挑战，根据2012年调查资料，高血压知晓率、治疗率和控制率分别为46.5%、41.1%和13.8%。即使在治疗率较高的大城市中，治疗患者的血压控制率也仅只有30%左右。因此，需要组织行动并探索高质量、高效能的血压管理模式。临床研究表明，晚起始降压和晚控制达标，增加了影响血压达标的因素，例如患者依从性与治疗惰性等；尽早治疗和尽早达标，有助于更有效的血压管理。
高质量的血压管理：赢在尽早
目前各个高血压指南均强调指出，高血压治疗的目标是将血压控制达到并维持在目标水平以下，降压治疗的获益主要来自血压降低本身。因此，高质量的血压达标治疗是血压管理的核心。
那么，如何才能高质量地降压呢？除了降压启动时机、目标值以及合理优化的药物选择外，降压达标的时间也值得关注。临床研究显示，降压达标时间与心血管事件风险显著相关。
2015年发表在《英国医学杂志》(BMJ)的一项研究共纳入88756例高血压患者，中位随访时间34.7个月，研究结果显示，启动降压治疗的收缩压水平>150 mmHg、强化降压治疗时间延迟1.4个月以上(即收缩压上升至开始强化降压治疗的时间，图1)，患者发生急性心血管事件或死亡的风险增加。此项研究提示尽早降压治疗和随访的重要性。
尽早达标：有助于高效的血压管理
尽早治疗，心血管获益更大
高血压是心脑血管病主要的危险因素，降低血压最终目的是减少心脑血管并发症。
回顾分析Syst-Eur、HYVET、SHEP 等临床治疗试验延长期的数据，提示尽早启动降压治疗患者的心脑血管获益可长期维持或增加。2015 年发表的一项大型荟萃分析(n=15266)在1 级高血压、无心血管疾病合并症的患者中，同样证实，尽早有效的降压治疗可显著降低5年的总心血管事件、卒中、冠心病、心力衰竭和各种原因的总死亡风险。
因此，尽早控制血压达标，可以尽早地阻断心血管事件链进展，避免不可逆靶器官损害，减少远期心血管事件发生。
尽早达标，有利于长期血压管理
最新国内外高血压治疗指南推荐，一个月降压不达标时应及时调整用药，并对这些患者进行密切随访。然而，如果患者因降压疗效不佳而频繁更换治疗方案，势必会影响患者对治疗的信心，依从性变差，进而影响疗效。
2015 年我国的HAPPEN研究调查真实世界中医生和患者对高血压的态度、观点和需求，结果显示，医生和患者均期望开始降压治疗后能够早期达标；如果治疗初期即获得良好的降压疗效，会对患者产生积极的心理影响，明显改善和提高依从性；如果患者对治疗失望，会显著影响血压控制。有些临床研究也显示，如果治疗6个月内更换2次以上治疗方案，显著增加停药风险。与数月内达标相比，数周内达标的患者依从性较高，心血管获益较大。一项纳入15245例有合并症的心血管高风险高血压患者的随机临床研究结果也显示，在1个月内尽早有效降压，可以更大程度显著降低各类心脑血管事件风险(图2)。
正如HAPPEN 研究结果所指出的，治疗惰性是我国血压控制率的主要制约因素，尤其在治疗的患者中。因此，为患者选择合适优化的药物，尽早降压控制达标、减少药物调整需求、有效避免治疗惰性，将是提高我国血压控制率有效措施与路径。
硝苯地平控释片：尽早降压达标
硝苯地平控释片是临床常用的钙拮抗剂(CCB)，高科技胃肠控制释放系统(GITS)确保了药物24 小时持续释放和24小时平稳降压。
EXACT研究表明，硝苯地平控释片单药治疗轻中度高血压患者，早期达标率高达74%。硝苯地平控释片30 mg单药治疗轻中度高血压患者，4周即可降压达标。TALENT研究(n=327)显示，硝苯地平控释片联合替米沙坦治疗2周，就可使伴有合并症的高危高血压患者降压达标(图3)。
ENCORE、INSIGHT及INTACT 等研究发现，硝苯地平控释片治疗在达标的同时，还可保护内皮细胞、抑制血管平滑肌细胞增生以及抗动脉粥样硬化。ACTION 研究证实，硝苯地平能显著减少高血压合并冠心病患者的心脑血管事件。
由于硝苯地平控释片在降压疗效、患者耐受性与依从性以及循证医学方面的证据，药品上市后调查数据显示，90%以上医生对硝苯地平控释片的整体满意度评价很高。
因此，选择硝苯地平控释片单药或联合治疗，对于尽早血压达标具有重要意义。
面对我国高血压防控形势的现状，需要积极探讨适用于我国高血压人群的高质量、高效能高血压管理模式。尽早启动降压治疗，患者的心脑血管获益可长期维持或增加；尽早血压控制达标，患者的治疗信心增强，依从性改善，有利于长期高效的血压管理。硝苯地平控释片单药或联合治疗是实现尽早血压控制达标的有效措施与路径，将在中国高血压管理和慢病防控中发挥重要的作用。
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