关注CKD患者的代谢与营养治疗——2016费森尤斯卡比CKD营养与代谢高峰论坛报道
2016/5/5 中国医学论坛报

     3月5日，一年一度的“费森尤斯卡比CKD营养与代谢高峰论坛”在春意盎然的昆明召开。中华医学会肾脏病学会主任委员、中山大学附属第一医院肾脏病研究所余学清教授任大会主席，来自全国各地的多位专家学者共聚一堂，分“春晓、春策、春鸣、春力”4个主题，围绕CKD代谢与营养治疗方面的最新进展、临床诊疗难点与热点进行了深入探讨，为促进我国CKD营养治疗的规范化发展持续贡献力量。余学清教授在主席致辞中对CKD营养与代谢高峰论坛给予了高度评价，他指出CKD营养与代谢高峰论坛已连续举办多届，每一届大会都非常有创意，这其中表现出的创新精神也是驱动学科发展的源泉，是实现第十届中华医学会肾脏病专业委员会工作目标——“顶天、立地，扶持中青年”的必要条件。他鼓励领域内的专家学者携手同行，共同为进一步改善我国CKD管理做出更好、更高水平、更有质量的工作。现整理会议内容与读者分享。

     中国透析患者的营养不良

     流行病学及危害

     余学清教授指出，营养不良在透析患者中发生率较高。数据显示，我国透析患者营养不良发生率与其他国家类似，甚至更低。余教授认为，深入分析数据背后的原因更重要，如患者年龄、基础疾病等特点，这样才能更好地进行患者管理。营养不良与透析患者预后不良和抑郁及睡眠障碍等多种异常相关，这表明了加强对营养不良干预的重要性。

     评估

     需指出的是，目前用于评估CKD患者营养不良的工具和指标均有各自的优缺点，临床医生不应只是“拿来主义”，而是要了解各指标的优缺点及其在何种情况下应用最为合理，从而做出恰当的评估。此外，余教授认为，综合评估多个指标或为营养评价更加合理的策略。

     危险因素

     明确与CKD 营养不良发生的危险因素非常重要。营养不良的发生可能与炎症、饮食、残肾功能(RRF)、透析的充分性等多种因素相关，这决定了改善营养必须是综合性的。而确定这些危险因素需要大家的共同努力，余学清教授开展的一项研究表明，连续非卧床腹膜透析(CAPD)患者基线期更高的腹膜转运状态是更差营养状态的独立预测因素。

     预防与治疗

     营养干预是改善透析患者预后的重要措施之一。其中，对于透析患者最佳的蛋白摄入量为多少，目前尚没有统一推荐意见。余教授指出，研究表明，在限蛋白饮食中，0.8 g/(kg·d)的蛋白摄入是安全的。

     为了更好地改善透析患者的营养状况，研究者进行了诸多探索。国内外一些小样本量研究表明，α酮酸+低蛋白饮食(LPD)不仅可改善血透患者的营养状况，还可保护RRF。上海仁济医院进行的一项前瞻性随机研究共纳入60例PD患者，随机分为常规蛋白组、α酮酸+LPD组及单纯LPD 组。结果显示，α酮酸+LPD治疗能显著延缓PD患者肾小球滤过率(GFR)的下降。余教授课题组也开展了一项探索性研究，共纳入145例CAPD患者，观察了α酮酸+LPD治疗对RRF的影响。结果显示，在LPD基础上加用α酮酸可良好地维持患者的营养状态。对于RRF≥8.4 ml/(min·1.73m²)患者，α酮酸+LPD 可显著改善肾功能；同时对于糖尿病患者也有改善趋势。

     限蛋白饮食联合α酮酸与CKD进展

     目前，酮酸类似物与限蛋白饮食联合方案被认为能更好地改善患者症状、延缓肾透析时间及改善生活质量，为此，大会特别邀请了来自罗马尼亚卡罗尔戴维拉医药大学教学医院加尔利塔(Liliana Garneata)教授，同与会者分享其对这一联合方案应用的经验。

     Garneata教授介绍，之所以选择酮酸作为CKD患者LPD 的补充，是因为酮酸可与肾脏代谢产生的含氮废物结合，一可减少含氮废物从肾脏排泄的量，二可通过转氨基作用，产生机体蛋白质合成代谢所需的部分氨基酸，减轻机体营养不良风险。

     这一领域最早的研究来自意大利，研究者发现，酮酸类似物+限蛋白饮食可改善含氮废物滞留、钙磷代谢紊乱等代谢异常，延缓肾替代治疗(RRT)。除此之外，新近研究还发现，酮酸类似物+LPD 可增加胰岛素敏感性、纠正脂质异常、减少蛋白尿及优化血压控制，从而改善患者生活质量。

     随后Garneata 教授介绍了一项其发表在《美国肾脏病学会杂志》(JASN)上的研究结果。这一研究观察了CKD 患者(n=207)补充酮酸的植物性极低蛋白饮食(KD)对比传统LPD的安全性和有效性。结果表明，KD治疗是安全的，且与LPD组[0.6 g/(kg·d)]相比，KD组[0.3 g/(kg·d)+酮酸]达到主要研究终点(开始RRT或较初始GFR 减少大于50%)的患者比例更少(图1)，患者无事件生存率显著增加(图2)。此外，KD还可改善晚期CKD患者的代谢紊乱和血压控制等。Garneata教授特别指出，在研究中患者在蛋白及热量摄入方面都表现出了良好依从性，这对实施LPD方案非常重要。

    

    

     Garneata教授介绍，在CKD 中，糖尿病患者不容忽视，CKD 合并糖尿病或糖尿病肾病(DKD)患者有其特殊性。这一类患者肾功能下降速度较快，且常有微血管和大血管并发症，这使得透析治疗难度加大。此外，糖尿病患者的饮食有更多限制。那补充酮酸的限蛋白饮食对DKD患者的疗效如何呢？Garneata 教授的一项研究(n=97)证实，对于饮食依从性好的患者，α酮酸+LPD 可显著减少DKD 患者的蛋白尿、改善血压控制；对于尿蛋白肌酐比<1的患者，还能减缓肾功能下降速度。

     CKD治疗临床热点探讨

     磷代谢调控网络与营养治疗

     磷是人体所需的重要元素之一，70%经肾脏排泄。复旦大学附属华山医院陈靖教授介绍，人体的磷代谢调控系统非常复杂，除被大家熟知的甲状旁腺素(PTH)、活性维生素D 外，磷代谢还受成纤维细胞生长因子-23(FGF-23)调控，后者被认为是迄今为止体内最强的排磷激素。陈教授还提到了介导FGF-23与其受体结合的蛋白klotho，后者不仅决定了FGF-23作用的组织特异性，还具有显著抗衰老等多种生物学作用。目前Klotho已成为领域内的研究热点。

     随CKD 进展，血磷调控失代偿，血磷升高。高血磷被认为是心血管风险因素之一。为降低血磷，限蛋白、限磷饮食是基础，而酮酸不仅可作为钙磷结合剂抑制肠道磷吸收，还可促进蛋白质合成改善氮平衡。而酮酸代谢过程中利用磷增加，也起到了降低磷的作用。研究表明，CKD 早期即开始α酮酸+限蛋白饮食治疗，可有效延缓肾病进展、维持营养平衡及改善钙磷代谢紊乱。

     透析起始时机

     第四军医大学西京医院孙世仁教授介绍，选择适当的透析时机至关重要。研究表明，早期透析不能改善患者生存及生活质量。透析时机的确定不能仅依据GFR，需根据患者的具体情况综合判断。α酮酸+LPD治疗有效延缓慢性肾衰竭进展，推迟透析起始时间。

     低频透析配合营养治疗

     与透析时机一样，透析频率的选择也需个体化确定，上海交通大学医学院附属瑞金医院陈晓农教授指出，透析充分性是改善患者预后的关键，医生需权衡考虑透析充分性的指标，以个体化制定透析方案。RRF较好、合并疾病少、依从性好的患者可进行低频透析。而α酮酸+LPD 配合低频透析可保护RRF，减少并发症。

     蛋白质能量消耗(PEW)

     北京大学第三医院张爱华教授介绍，肾性营养不良被命名为PEW，以骨骼肌消耗和萎缩为特征，贯穿了CKD 整个进程。目前，用于CKD-PEW的临床诊断包括血清学标准、体重指数、肌肉指数和饮食标准。张教授对上述指标进行了验证，结果显示，握力下降及白蛋白低于40 g/L或可提示PEW诊断。

     小结

     除以上内容外，报告专家还对CKD防治体系、CKD患者的能量摄入与评估、LPD的成本效益分析等多个话题进行了深入探讨。总的来说，本次会议聚焦CKD患者的代谢与营养治疗，报告专家同与会者一同回顾了这一领域相关的学术进展及理论知识，强化了临床医生对CKD营养干预的认识。专家指出，虽然目前在营养治疗中仍存在一些难点，但随着研究者关注度的增加、临床实践的不断摸索及积累，相信CKD患者的明天也会越来越美好。(寒林整理)

     本文刊登于《中国医学论坛报》2016年5月5日A6版

    

    

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