阿司匹林卒中二级预防的又一重大进展
2016/6/23 中国医学论坛报
5月18日，《柳叶刀》(Lancet)杂志在线发表了一项由英国牛津大学彼得·罗斯韦尔(Peter Rothwell)教授所在研究团队开展的研究，其结果表明，在短暂性脑缺血发作(TIA)以及轻型卒中(minor stroke)发生后即刻给予阿司匹林，可降低数天或数周内致死致残性卒中70%~80%的发生风险。研究者指出，这一研究再次证实发生TIA或轻型卒中后紧急治疗的有效性，而其中给予阿司匹林是最重要的部分，其能显著大幅度降低早期卒中复发风险以及卒中的严重程度。
对于这一项研究及其对于临床实践的意义，首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授发表了他的观点。
首都医科大学附属北京天坛医院王拥军
其中TIA或轻型卒中患者的获益最大，这些患者应用阿司匹林0~2周和0~6周内的致残或致死性缺血性卒中风险分别降低93%和81%(图2)。
汇总分析结果还提示，阿司匹林对于早期缺血性卒中复发风险的降低可能部分是因为其对复发卒中严重程度的大幅度降低，研究对患者改良Rankin量表(mRS)评分总体分布变化的转移分析显示，缺血性卒中和TIA 发生后的头6周应用阿司匹林可显著降低复发性缺血性卒中的严重程度(图3)，
且这一效果独立于阿司匹林剂量、患者特征、TIA或卒中发生的病因。
在卒中或TIA 患者随机化后的6~12 周，阿司匹林仍可为患者带来进一步的获益，但12周以后，与对照组相比，应用阿司匹林无明显获益，包括卒中复发风险及严重程度的降低。
与之相反，阿司匹林+双嘧达莫在随机化的前12 周对患者卒中复发风险及严重程度无明显效果，但12周后可较阿司匹林单药显著降低卒中复发风险[风险比(HR)=0.76，95%可信区间(CI)为0.63~0.92，P=0.005)，尤其是致残或致死性缺血性卒中风险(HR=0.64，95% CI 为0.49~0.84，P=0.0010)。
此外，研究还汇总了3项临床试验、40531例患者的数据，分析了阿司匹林在急性卒中治疗中的效果。结果显示，基线神经功能缺失较少的患者应用阿司匹林可明显降低2周内的卒中复发风险，其中在开始治疗后的第二天获益程度最大(2~3 天HR=0.37, 95%CI为0.25~0.57，P<0.0001)。
对阿司匹林在早期卒中二级预防中的价值的再认识
在这项研究中，Rothwell教授从一个新的视角评估了阿司匹林在卒中二级预防中的价值，重点关注了阿司匹林应用的时机及其对复发性卒中严重程度的影响。
在对3项有关急性缺血性卒中的汇总分析中，患者基线卒中严重程度不同，阿司匹林治疗的获益程度也不同，基线神经功能损害程度为轻度(OR＝0.51)或中度(OR＝0.65)的患者，阿司匹林降低14天内缺血性卒中复发风险的程度远超那些有严重神经功能缺失的患者(OR＝1.10)。且患者在随机化后第2~6天内应用阿司匹林的获益程度最大，可使卒中复发风险降低1/2~2/3。
而在对12项TIA或缺血性卒中相关研究的分析中同样发现，患者在随机化后前6周应用阿司匹林的获益大于接下来的6周，其中前2 周的获益最大。轻型卒中和TIA患者应用阿司匹林在0~2周和0~6周的致残或致死性缺血性卒中风险分别降低93%和81%，且这些获益不受阿司匹林剂量、患者特征及卒中病因的影响。
研究者认为，长期以来阿司匹林在TIA和缺血性卒中早期二级预防中的价值可能被低估了。而这被低估的价值主要是由于大家没有认识到阿司匹林早期应用可大幅降低复发性卒中的严重程度。正如研究结果所示，阿司匹林早期应用可以降低TIA或轻型卒中后致残或死命性复发性卒中的早期风险90%。
另外，在目前的指南中，多数均未对早期及较晚时期的抗栓治疗选择进行区分。CHANCE研究发表后，我国2014版指南对TIA和轻型卒中患者急性期的治疗给予了推荐，但仅限于发病在24 h内，具卒中高复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS 评分≤3分)，推荐尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天。本项研究除再次证实TIA或轻型卒中发生后进行紧急治疗的必要性外，还进一步表明，阿司匹林应是其中关键的干预措施。
这项研究对于临床实践的意义是重大的，其提示对于疑似TIA或轻型卒中的患者，应立即给予阿司匹林治疗，而不是一味让患者等待进一步的病情评估。
对我国临床实践现状的再思考
从当前的研究可以看出，目前研究者对TIA和轻型卒中越来越重视。有研究提示，TIA 就是未来发生卒中的预警事件，其后90 天内卒中风险为10%~15%，而且50%的卒中发生在两天内。但可惜的是，我国患者对TIA 和轻型卒中缺乏基本的认识，人们可能意识不到自己肢体无力、不能微笑、口角下垂是发生了TIA或轻型卒中。笔者所在研究团队开展的一项纳入98658例城乡居民的全国性调查结果显示，我国TIA 的年龄标准化患病率为2.27%，即全国有2390 万TIA 患者，但知晓率和规范治疗率分别仅有3.08%和4.07%。而轻型卒中患者虽然症状轻微，但短期预后不佳，3 个月内复发率为9.8%，3 个月致残率为14.5%。尤其值得注意的是，轻型卒中后24小时内的致残率是3个月时的1.5 倍。当前具有较高卒中风险和较低诊治率的TIA和轻型卒中已然成为了我国沉重卒中负担的重要推手。
因此，Rothwell 教授的这一项研究值得我国的临床医生和研究者关注。应用阿司匹林早期干预TIA和轻型卒中或可成为降低我国卒中风险极为重要的环节。
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