【视频课件】Pierre Amarenco教授：在临床实践中如何选择新型口服抗凝药用于卒中二级预防
2016/7/11 中国医学论坛报

    

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     2016年6月24日至26日，2016年天坛国际脑血管病会议(TISC2016)在北京国家会议中心隆重召开。拜耳医药保健有限公司携手2016年天坛国际脑血管病会召开《脑血管病危险因素预防与控制论坛Ⅲ》——“聚焦新型口服抗凝药在房颤卒中二级预防中的应用”学术专场。

     会中，来自法国巴黎Bichat医院的Pierre Amarenco教授作了主题为“在临床实践中如何选择新型口服抗凝药(NOAC)用于卒中二级预防”的报告，报告不仅介绍了NOACs在抗凝治疗中的疗效和安全性，同时亦就NOACs治疗适应证等作了详细阐述。现梳理Pierre Amarenco教授的精彩演讲内容，希望为广大临床医生带来新的启示和思路。

    

     Professor Pierre Amarenco

     NOACs疗效与安全性评估

     Pierre Amarenco教授在报告中指出，无论是短暂性脑缺血发作(TIA)抑或脑梗死患者，均应重视房颤的发生(所占比例分别为10%与20%)。2015年欧洲心脏病学会(ESC)公布的一项序贯队列研究GARFIELD-AF发现，纳入患者的基线治疗演变可见接受NOACs治疗患者的比例逐渐增加，间接提示抗凝治疗受到重视。2014年发表在Lancet的荟萃分析研究比较了华法林与NOACs在卒中和全身栓塞事件方面的疗效，结果表明NOACs用于AF患者预防卒中的疗效均不劣于华法林(图1)。

    

     图1

     更为重要的是，此项荟萃分析同样表明，相较于华法林，NOACs用于房颤患者卒中预防可降低其颅内出血(ICH)风险(图2)。即便对于合并既往卒中或TIA的AF患者，在预防卒中或全身性栓塞方面NOACs同样优于华法林，且可降低大出血风险。基于上述众多循证依据，ESC已推荐AF患者卒中二级预防首选NOACs。

    

     图2

     治疗适应证与用药依从性

     在选择NOACs时可以SPAF研究的异质性为依据，即综合考虑药物安全性、剂量依从性、适应症范围、患者既往卒中史等。目前美国心脏协会(AHA)与ESC均推荐采用CHA2DS2-VASc评估血栓栓塞风险，已有研究证实，CHADS2=0的AF患者卒中风险1.59%，而采用CHA2DS2-VASc进一步识别为CHA2DS2-VASc评分0、1、2、3分后，CHA2DS2-VASc=0的患者卒中风险仅为0.84%。对于CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜性房颤(NVAF)患者，可考虑应用NOACs，而评分为1分的患者需评估出血风险后再考虑应用NOACs。另外，利伐沙班仅有35%从肾脏代谢，而达比加群则有80%经肾脏代谢。由此看来，利伐沙班用于肾功能不全的患者更具优势。

     就用药安全性而言，Dresden NOAC注册研究的2项前瞻性分析发现，利伐沙班停药率为13.6%，达比加群为25.8%，且达比加群停药主要原因系消化道大出血。

     来自真实世界的研究

     2016年发表于Eur Heart J 的XANTUS研究对不同CHADS2-VASc评分、不同肾功能以及不同合并症的患者应用利伐沙班进行了评估，治疗1年时未发生全因死亡、大出血或卒中/全身性栓塞事件的患者高达(96.1%)，而大出血、ICH、消化道出血发生率仅为2.1%、0.4%、0.9%。同时XANTUS研究亦发下，未按照说明书剂量、尤其是使用过低剂量的患者，其大出血、死亡和卒中/全身性栓塞复合事件发生率显著升高。2015年发表于Stroke的一项荟萃分析同样表明，亚洲人群未足量应用NOACs其卒中事件无显著改善。因此，为兼顾用药疗效及安全性，具有适应证的患者需按说明书剂量足量服用NOACs。

     UMMARY

     小结

     房颤是卒中的重要风险因素 ，且发病风险与年龄具有相关性。抗凝治疗系预防房颤患者卒中的重要环节。大量研究已证实，NOACs用于房颤患者卒中二级预防疗效优于华法林，同时颅内出血风险亦较小。利伐沙班作为一种新型口服抗凝药物，其疗效和安全性已经由真实世界研究验证。

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