强化MAU筛查意识，优化我国高血压管理
2016/7/21 中国医学论坛报
7月9日，ARB先锋学院——微量白蛋白尿(MAU)全国专家交流会在北京举行。会议在北京大学人民医院孙宁玲教授的主持下，北京大学人民医院陈源源教授和北京协和医院严晓伟教授分别对高血压合并糖尿病的特点及这类患者检测MAU的价值进行了报告，而后孙宁玲教授对去年启动的“中国高血压患者MAU规范检测项目”的一期结果进行了总结，参与项目一期工作的成都市心血管病研究所吴镜教授和杭州师范大学附属医院陈宇凯教授分享了各自参与项目的心得与体会。
孙宁玲教授
陈源源教授
严晓伟教授
孙宁玲教授在致辞中指出，高血压合并糖尿病患者MAU的检出率较高，在我国高达42.9%。因此，及时发现MAU有助于发现高血压患者的早期肾脏损害，同时MAU还是一个心血管危险分层因素，其为制定个体化的治疗策略提供了依据。但不容忽视的是，目前，在我国临床实践中，MAU作为一个诊断工具的价值被医生低估，而提高临床医生对高血压早期肾脏损害的警觉、强化MAU筛查意识，并以此为起点进一步改善高血压管理正是“中国高血压患者MAU规范检测项目”的目的之所在。
关注高血压合并糖尿病患者及MAU
沉默的杀手——高血压合并糖尿病
在我国，心脑血管疾病防治面临严峻形势，由这一类疾病造成的居民死亡与沉重经济负担凸显了探索优化防治策略的重要性。
分析导致我国心脑血管疾病高发的原因，心血管危险因素的流行是核心，其中，高血压是首位危险因素。2010 年，中国成年人高血压患病率高达33.5%，估计患病人数达3.3 亿。研究表明，收缩压每升高10 mmHg，致死性心肌梗死风险增加31%、脑卒中风险增加53%。糖尿病也是我国的重大疾病之一，成年人患病率已达11.6%，糖尿病患者心血管事件风险增加近2倍。
事实上，高血压和糖尿病常合并存在，指南指出，高血压一旦合并糖尿病，动脉粥样硬化性心血管疾病风险增高4倍、心脑血管事件增加1倍、死亡风险将增加7.2倍，同时视网膜及肾脏病变的发生和发展将加速。因此，无论是美国、欧洲指南，还是中国高血压防治指南，高血压合并糖尿病患者均被认为是心血管风险高危人群或极高危人群，重视对这一人群的管理极为重要。
防“微”杜渐——重视高血压伴糖尿病患者MAU指标的价值
为了降低心血管疾病负担，在管理策略方面越来越关注对心血管疾病早期指标的检测以及干预。MAU是近年来非常受关注的指标。研究表明，MAU不仅可预测心血管疾病亚临床病变，而且可预测心血管事件，是评价心血管预后的一个重要指标。2014年美国糖尿病学会和美国心脏学会科学声明指出，MAU是糖尿病患者心血管事件预测价值最高的指标之一。鉴于此，MAU的早期筛查极为重要。目前认为，采集任意时刻尿样(清晨首次尿最佳)检测尿白蛋白肌酐比(UACR)是蛋白尿检测的首选方法，若UACR为30 mg/g~300 mg /g即可诊断为MAU。研究显示，接受蛋白尿检测的患者，即使出现蛋白尿，预后也优于未接受蛋白尿检测的患者。
对于MAU的干预，国内外指南均指出，无论是否伴有蛋白尿，肾素-血管紧张素系统阻断剂(RASI)均应作为糖尿病患者的起始降压用药，其中厄贝沙坦等血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)对MAU的防治作用已得到了IRMA-2研究等大型临床研究证实。
中国高血压患者微量白蛋白尿规范检测项目一期结果报告
孙宁玲教授介绍，鉴于MAU的重要性，为强化医生对早期干预MAU的意识、规范MAU检测流程、提高基层医生对心血管疾病的防治水平，中国医疗保健国际交流促进会、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会和中国医师协会高血压分会主办、赛诺菲公司支持开展了“中国高血压患者微量白蛋白尿规范检测项目”。
自项目启动来，全国25个省市的169家医院(三级甲等125家)、338名医护人员参与项目，共录入25107例患者，其中单纯高血压72.2%，高血压伴糖尿病17.9%。分析结果显示，在22807例尿白细胞(-)的患者中，MAU阳性率为56.2%，单纯高血压和高血压伴糖尿病亚组的这一数据分别为55.9%和58.4%。在用药方面，在高血压合并糖尿病伴或不伴MAU患者中分别有65.8%和67.8%的患者使用RASI。
项目一期结果证实，高血压、高血压伴糖尿病患者MAU检出率高。鉴于MAU对于临床的重要性，及早检测MAU、尽早达标是改善预后，为患者带来更多获益的有效方法。
在MAU的干预方面，RASI是被证实可有效降低MAU发生风险的药物，如ARB可显著降低高血压伴糖尿病患者MAU发生风险达25%。在本项目入组的患者中，高血压伴糖尿病患者RASI使用率虽较既往调查结果有所提高，为65.8%，但仍有提高的空间。另外，优化药物应用也值得重视，研究证实，ARB足剂量应用可更有效地发挥靶器官保护作用(图)。
孙宁玲教授还指出，由MAU监测带来的患者随访频率和用药依从性增加，可帮助临床医生更好地进行患者管理，这种益处也是不容小觑的。
参与项目的心得与体会分享
在孙宁玲教授介绍完项目一期结果后，吴镜教授和陈宇凯教授从参与者的角度分享了所在医院单独的数据及自己在项目执行过程中的体会与心得。
吴镜教授
陈宇凯教授
成都市心血管病研究所在一期项目期间共入选了700例患者，其中，单纯高血压581例(83%)，高血压伴糖尿病119例(17%)。总体患者MAU检出率为66%。患者最常应用的降压药物为RASI，其中67%为ARB、33%为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。在复诊患者中，使用和未使用RASI者MAU检出率分别为58%和71%。
吴镜教授坦言，在参与这一项目的过程中，自己获益良多，她认为既往对于文献报道的高血压伴糖尿病患者高MAU阳性率的体会并不是很深，因此，也没有足够重视这一指标。这次通过亲自参与项目，真切体会到了高血压伴糖尿病患者的高MAU阳性率，重视对这一指标的筛查是必须的。“中国高血压患者微量白蛋白尿规范检测项目”的启动实际上缩短了循证指南共识与临床实践的距离，让医生真正行动起来，改变治疗理念与惰性，规范临床行为，优化高血压管理。
杭州师范大学附属医院共入选500例患者，其中，单纯高血压380例，高血压伴糖尿病120例。总体患者MAU检出率为42.2%，单纯高血压和高血压伴糖尿病亚组的这一数据分别为38.95%和43.33%。50.8%的患者应用ARB治疗，这些患者MAU检出率明显低于钙拮抗剂(CCB)应用者。
对于参与项目的心得与体会，陈教授针对“中国高血压患者MAU规范检测项目”中MAU检测试纸的应用分享了自己的看法。他认为，项目提供的MAU检测试纸应用简单便利，可快速出结果，这有利于患者管理。首先，这一检查方便实施，可使临床医生更好地将指南内容落地，进而让治疗策略更加有理有据，有针对性，优化了高血压管理；其次，这一检测结果为患者了解病情提供了一个切入点，让患者可更加直观地监测自己的病情，提高了患者对于随访和治疗的依从性。
孙宁玲教授在总结中谈道，“中国高血压患者微量白蛋白尿规范检测项目”更重要的是能够影响医生的行为，通过项目的启动和实施，带动了临床指南的落地、带动了全国范围内的一大批医院实施对高血压患者MAU的筛查与管理，同时也带动了患者对于自己病情的了解，改善了依从性。通过这一项目，相信更多的医生会将筛查MAU变成一种主动的行为，而不是停止于指南推荐，而这一具体行动将是患者的福音。从这一点看，临床医生共同参与这一项目，事实上是在做一项开创性的工作，是对改善高血压患者管理的实际行动。(寒林 整理)
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