盘点肾科热点前沿，共议CKD血压管理：2016年“NKF in China-美国肾脏基金会中国行”峰会报道
2016/7/28 中国医学论坛报
近日，2016年“NKF in China-美国肾脏基金会(NKF)中国行”峰会在羊城广州圆满召开。该项目在拜耳医药保健有限公司的支持下，自2012年创建至今已成功举办了5届，向我国肾科领域的临床工作者及时传递NKF春季临床会议的热点资讯及最新学术进展，同时将我们国内的大型临床研究成果和进展分享给国内外的同仁，为广大临床医生搭建了一个国际学术前沿交流与学习的平台。
此次全国峰会由中山大学附属第一医院余学清教授携手NKF主席、约翰斯霍普金斯大学医学院崔(Michael Choi)教授共同担任大会主席。由上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科主任陈楠教授、浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心主任陈江华教授、东南大学附属中大医院肾脏研究所所长刘必成教授共同主持。本文撷取大会的精华内容，以飨读者。
12016春季临床会议亮点
Choi 教授介绍了NKF 2016春季临床会议的热点内容，探讨了降压药物的时间治疗学，他指出，夜间血压能更有效预测高血压患者的心血管事件，慢性肾病(CKD)患者睡前服用降压药物可改善夜间高血压，并具有降低蛋白尿等潜在获益。埃米达(Hermida)等进行的研究显示，相对于晨起服药，睡前服药可降低心脑血管风险67%，改善患者预后。当然，夜间服用降压药物还可能具有增加卒中、脑损伤等风险，获益有待进一步研究证实。
对于IgA肾病，当前改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南建议，接受3~6个月最佳支持治疗后蛋白尿仍持续>1 g/d且估计肾小球滤过率(eGFR)>50 ml(min·1.73m2)的患者，应接受6个月皮质类固醇治疗。VALIGA研究的回顾性分析则显示：无论基线eGFR或蛋白尿水平如何，皮质类固醇均可降低IgA肾病进展风险。对于高危IgA肾病，STOP-IgAN研究显示，强化支持治疗联合免疫抑制治疗虽能使更多患者实现完全缓解，但在3年随访期间，eGFR终点事件未显著改善，不良反应更多。另外，最新研究表明，扁桃体切除术+类固醇联合治疗虽能降低蛋白尿，但在减轻血尿、提高临床缓解等方面并无获益。利妥昔单抗在改善晚期IgA肾病蛋白尿的获益也被证实与常规治疗无异。虽得到多项令人失望的阴性结果，类固醇、更改用途的免疫抑制剂与补体仍会是未来IgA肾病的研究热点。
2CKD患者血压管理新进展
美国宾夕法尼亚大学科恩(Debbie Cohen)博士介绍了CKD患者血压管理新进展指出，2012年KDIGO指南明确规定不同CKD患者的降压目标值：对于有或无糖尿病、蛋白尿正常或轻度增高的CKD患者(尿白蛋白排泄率≤30 mg/d)，血压目标为<140/90 mmHg；有蛋白尿或进行过肾移植CKD患者的目标血压为<130/80 mmHg。
然而，提前终止的SPRINT研究对传统降压目标提出挑战。研究证实强化降压对改善患者预后的积极作用，而与强化治疗相关的GFR下降对降压并无负面效应，却有利于心血管结局。亚组分析也显示，相比标准的血压目标，老年患者亦可从更强的血压控制中获益，且不增加不良反应。据此，Cohen 博士认为，不久的将来SPRINT研究很可能改写当前指南所推荐的CKD降压目标值。
CKD患者降压治疗需兼顾肾脏获益。KDIGO指南明确肯定了钙拮抗剂(CCB)在CKD患者降压治疗中的重要价值。INSIGHT研究证明，与利尿剂联合用药相比，硝苯地平控释片能显著改善肾功能损害，减少新发糖尿病风险。在NICE-Combi研究中，硝苯地平控释片联合血管紧张素受体拮抗剂(ARB)降低蛋白尿排泄作用优于ARB 加量。MONICA研究提示，硝苯地平控释片联合ARB改善肾功能指标的作用更优。
3中国CKD合并高血压管理现状
余学清教授报告指出，2012年数据显示，我国CKD患病率为10.8%，患者人数约1.2亿。心血管疾病是透析患者死亡的首位原因。高血压是CKD最常见的心血管合并症，也是推动CKD 进展至终末期肾病(ERSD)的重要风险因素。
我国IgA肾病患者的高血压患病率约为32.7%。年龄、慢性扁桃体炎、eGFR水平、蛋白尿等均是IgA肾病的高血压风险因素。与血压正常的患者相比，高血压IgA 肾病患者的肾存活数量持续减低，提示预后不佳。
狼疮性肾炎(LN)是继发性肾小球肾炎的常见病因之一，高血压同样是其独立危险因素。我国LN的高血压患病率高达51.3%。血液透析或腹膜透析患者的高血压患病率更是高达85%~90%。
余教授强调，血压升高与透析死亡相关。而动态血压监测能预测血液透析患者的死亡风险。
4补充叶酸对社区高血压人群靶器官的保护
南方医科大学南方医院侯凡凡院士报告指出，高血压引起的靶器官损伤是中国人致死致残的主要原因，其中，与高血压有关的脑卒中是中国人群死亡的首要原因(22%)。研究显示，高同型半胱氨酸血症与脑卒中显著相关。而我国人群高同型半胱氨酸血症常见，尤其北方地区。CSPPT研究探讨了叶酸治疗对中国高血压成人脑卒中一级预防的疗效。结果显示，依那普利和叶酸联合治疗较依那普利单独口服更显著地降低无心脑血管病史成人高血压患者首发脑卒中的风险，并能延缓慢性肾损伤的进展，这对于中国这样叶酸缺乏的地区尤其具有更大的临床意义。
5热点对话：最佳血压控制目标
正方观点——CKD患者应强化降压
中日友好医院李文歌教授指出，随着对疾病认识的深入，降压治疗的靶目标不断变迁。早期以糖尿病患者为基础的ACCORD 研究显示，强化降压(<120 mmHg)相比标准降压(<140 mmHg)未获得额外益处。提前终止的SPRINT研究却提示，积极的降压治疗对于改善患者预后具有重要意义。与标准降压相比，强化降压能减少心血管事件25%，降低全因死亡风险27%，同时不增加CKD患者肾脏不良事件风险。最新荟萃分析也证实，强化降压能减少主要心血管事件、心梗和卒中风险，同时不增加不良反应。由此可见，强化降压策略对CKD患者非常重要，但应注重个体化与精准化原则。
反方观点——CKD患者应常规降压
四川大学华西医院付平教授报告道，适度血压是维持生命健康的基本保证，血压过高易引发心血管疾病，过低则易导致重要脏器血流灌注不足。因此血压与风险之间存在“J”曲线，血压也并非越低越好。不同合并疾病下“J”形曲线也有所不同。高血压肾损害人群研究、REIN-2研究及荟萃分析一致显示，强化降压不能延缓所有CKD进展。老年CKD患者的预后更是受内外多种复杂因素影响。对于年龄>70岁CKD患者，队列研究表明，血压>140 mmHg并未增加患者死亡风险。此外，强化降压在无明确获益的同时还带来许多不适，如增加服药数量、增加因药物蓄积所致的相关不良反应等。SPRINT研究还不足以改变当前CKD临床实践，至于CKD患者的最佳血压控制目标尚需进一步的长期探索。相比而言，常规血压目标更具普适性。
小结
寻找CKD 患者降压的最佳目标值需要更长时间的探索，是否强化降压需因人而异，实现个体化的治疗。良好的血压控制能够为CKD患者带来保护肾脏、延缓疾病进展及降低心血管事件发生风险等多重获益。
6病例研讨
付平教授指出，CKD合并高血压患者的降压目标应适当放宽，并根据危险因素分层管理。降压药物方面，由于CCB强效降压、绝对禁忌证少，因此多项指南推荐其作为CKD患者肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂的联合用药选择。而NICE-Combi试验、等证实，硝苯地平控释片联合ARB降压达标率优于ARB 加量。对于降脂，50岁以上非透析的CKD患者建议使用他汀治疗；50岁以下根据危险因素考虑。
东南大学附属中大医院刘必成教授则强调，高血压是透析患者最常见的并发症，是引起心衰、卒中及死亡的最重要原因，要充分注意透析合并高血压发生机制的特殊性，并通过调节干体重、调整透析策略与合理使用降压药来进行透析高血压的治疗。对于降压药物的选择，刘教授指出，硝苯地平可长期平稳控制血压、绝对禁忌证少，是透析患者中应用最广泛的CCB。(方睿)
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