2 型糖尿病伴慢性肾脏病患者住院费用及用药分析
2016/8/23 中国医学论坛报

    

     摘 要

     目的

     分析2 型糖尿病(T2DM)伴慢性肾脏病(CKD)住院患者的直接医疗费用和治疗模式，为有效控制糖尿病医疗费用提供参考。

     方法

     抽取中国医疗保险研究会(CHIRA)数据库中京津两地2010-2012 年出院主要诊断为T2DM 且无肿瘤或酮症诊断的年龄18 岁及以上患者，从中选取810 人次T2DM 伴有CKD 的患者作为研究对象，采用SPSS 20.0 及Excel 2013 软件对样本人群进行统计分析，研究其住院费用和用药模式。

     结果

     研究共纳入T2DM 伴CKD 患者810 人次，占总T2DM 患者总人次数的20.1%。患者平均年龄(62.4±11.8)岁，住院天数中位数为15 d，上下四分位数分别为18 、11 d。次均住院费用(10 155.68 ±7 614.79)元，基金支付比例为77.5%。药品费占总费用的47.55%，糖尿病用药费用占总费用的14.06%。次均用药15 种化合物。仅使用口服降糖药(OAD)及OAD 与胰岛素(INS)联用者分别占13.33%、66.75%。OAD 中，阿卡波糖和二甲双胍使用频次最高；伴CKD 组与非CKD 组相比，OAD 单药治疗中二甲双胍频次更高。

     结论

     T2DM 伴CKD 患者次均住院费用沉重，用药模式复杂，管理充满挑战。应重点关注该类人群的用药合理性。

    

     2 型糖尿病(T2DM)是一种常见的慢性非传染性疾病，已成为全球关注的公共卫生问题。研究表明，上海市30 岁以上T2DM 患者中，慢性肾脏病(CKD)患病率高达63.9%。美国T2DM 合并CKD 患者中，CKD 从0~2 期进展到3 期，患者平均年治疗费用增长4 569 美元；由3 期进展到4 期时，平均年治疗费用增长33 162美元。美国肾脏病基金会(NKF)公布的临床指南建议，在合并中至重度CKD，以及肾移植和透析的T2DM患者中，应对一些口服降糖药(OADs)的处方剂量进行调整，或应避免使用。然而，目前国内关于T2DM 伴CKD 人群的经济负担研究多以当地医院为中心，且对用药管理少有研究。本研究首次对京津两地的T2DM 伴CKD 患者的疾病负担情况进行分析，同时对T2DM 住院患者的用药模式也进行了分析，寻找其用药规律，以更好地指导临床合理用药。

     1 资料与方法

     1.1 一般资料

     资料来源于2010-2012 年中国医疗保险研究会(CHIRA)数据库中京津地区城镇基本医疗保险参保者的住院就诊信息，抽取出院主要诊断为T2DM，且年龄18 岁及以上、无肿瘤或酮症诊断的患者记录。从中选取810 人次T2DM 伴有CKD 患者为研究对象，占T2DM 患者总人次数的20.1%。其中男性454人次，女性356 人次，年龄18～95 岁，平均(62.4±11.8)岁。该研究使用数据经过CHIRA 批准。

     1.2 方法

     按国际疾病分类(ICD-10)标准,抽取出院主要诊断为T2DM，伴随CKD 的患者记录作为T2DM伴CKD 组资料，其中年龄划分为5 个层次：18～29、30～39、40～49、50～59 和≥60 岁；参保类型：包括城镇职工医保和城镇居民医保；糖尿病药物治疗模式分为：口服降糖药(OAD)、胰岛素(INS)、OAD+INS；医疗机构级别分为：基层医院、二级医院、三级医院。并与CHIRA 数据库中3 217 例京津地区T2DM 非CKD 组相应统计资料做对比分析。最终用于分析的患者主要医保记录信息包括年龄、性别、地区、病史、住院天数、出入院时间、参保类型和就诊医疗机构级别等基线情况以及各单项住院费用明细，如药品费、检验费、检查费、治疗费、医用材料费和住院费用合计等。

     1.3 统计学分析

     采用SPSS 20.0 及Excel 2013 统计软件进行数据统计分析，计数资料采用频次、百分比表示。计量资料采用均值、标准差、中位数及上下四分位数表示，两组组间比较用Mann-Whitney U 检验，3 组及以上比较采用Kruskal-Wallis 检验。对住院费用进行通货膨胀调整：以2010 年为基准，选用2011 年医疗保健产品的居民消费价格指数[(CPI)102.9%]和2012年CPI 指数(101.7%)分别对患者的住院费用换算后分析。检验水准α=0.05。

     2 结果

     2.1 基本资料与住院天数分布情况

     该研究共纳入T2DM 伴CKD 患者810 人次，次均住院年龄(62.4±11.8)岁，以40 岁以上患者为主，占97.60%。不同性别、参保类型、年龄、医疗机构级别的患者住院人次与住院天数情况，见表1。

    

     2.2 住院直接医疗费用分析

     T2DM 伴CKD 组住院总费用(10 155.68 元)显著高于非CKD 组(8 552.18元)。T2DM 伴CKD 患者的次均住院总费用由诊疗费(52.45%)、治疗糖尿病类药品费(14.06%)及其他药品费(33.49%)构成，其中77.5%的费用为基金支付。在住院总费用方面，女性患者费用(10 255.83 元)略高于男性(10 077.15 元)，差异无统计学意义(Z=0.754，P>0.05)；城镇职工费用(10 446.48 元)显著高于城镇居民(8 091.02 元)；随着年龄增长，住院总费用呈上升趋势，60 岁及以上的患者住院费用最高；三级医院住院总费用(11 295.41 元)高于二级医院和基层医院(分别为9 172.63、4 983.02 元)，差异有统计学意义(χ²=95.676，P<0.01)。在基金支付方面，在有无CKD、性别、参保类型、年龄、医疗机构级别分组中，基金支付的分布趋势与住院总费用相仿。住院总费用与基金支付的差额即为患者个人支付，城镇居民自付水平高于城镇职工；各年龄段患者的个人负担水平不同，40～49 岁年龄段患者的个人负担高于其他年龄段患者，见表2。

    

     2.3 用药模式分析

     T2DM 伴CKD 患者次均住院用药数为15 种化合物，OAD+INS 治疗模式占T2DM 伴CKD 患者中糖尿病用药的66.75%，在OAD+INS 的治疗模式中，单联OAD+INS 为其主要用药模式，占43.73%，其次为2 联OAD+INS 用药模式，占37.08%。单联和2 联用药在OAD 和OAD+INS 的患者中比例均较高(分别为30.48%、42.86%、43.73%和37.08%)，3 联和≥4 联用药在OAD 和OAD+INS 的患者中比例较低(分别为19.05%、7.61%、15.20%和3.99%)。伴与不伴CKD 的T2DM 患者在单用OAD 和联用INS 中的用药模式类似，见表3、表4。

    

     在仅使用OAD 的T2DM 伴CKD 组患者中，单联和2 联用药中使用频次前2 位的药物均为二甲双胍(分别为55.09%、30.72%) 和阿卡波糖(分别为26.85%、36.03%)，其次为瑞格列奈(分别为11.57%、9.36%)，见表5。在OAD+INS 用药的T2DM 伴CKD 组患者中，阿卡波糖和二甲双胍使用频次仍排在单联和2 联用药中前2 位。在非糖尿病治疗药物中，阿司匹林和硝苯地平使用频次最高。

    

     3 讨论

     2001 年中国大城市T2DM 及其并发症的直接医疗总费用占卫生总费用的3.94%，为187.5 亿元，其中，81%用于T2DM 相关并发症的治疗，仅19%用于除糖尿病并发症外的治疗。近年来，随着我国糖尿病患病率的迅速增长，糖尿病及其并发症的治疗费用也在迅猛增加，给国家和患者家庭带来了沉重的经济负担。本研究结果显示，相比于非CKD 的T2DM 患者，伴CKD的T2DM 患者的次均住院费用显著增加，与之前学者的研究结论类似，亦提示，T2DM 合并CKD 的患者疾病负担严重，需要国家对患有并发症的糖尿病患者加强关注。本研究结果亦显示，在住院直接费用所有类别中，T2DM 伴CKD 患者药品费所占比重较大，为47.55%，远高于发展中国家(15%~40%)和发达国家(5%~20%)的平均水平，提示，住院直接费用结构的不合理以及药品费依然是患者就医的主要经济负担。

     根据美国肾脏基金会的剂量调整建议，阿卡波糖和二甲双胍都应避免用于透析患者，并且在CKD 3、4期或肾移植患者应用中也有一定的禁忌。二甲双胍经肾脏排出,肾功能下降时,尤其是肾小球滤过率(GFR)<60 ml/min 时,二甲双胍在体内蓄积,增加乳酸酸中毒风险,所以，CKD 3～5 期患者禁用二甲双胍。阿卡波糖属于α-葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药，主要经胃肠道排出,不足2%被吸收入血。随着肾功能的下降，阿卡波糖及其代谢产物血药浓度显著增加，且有α-葡萄糖苷酶抑制剂致肝功能损害的病例报道，因此，药品说明书及国内专家共识均指出阿卡波糖禁用于CKD 4～5 期。国外的一项研究表明，在6 058 例T2DM 伴3～5 期CKD 患者的药物治疗过程中，有高达55%的患者使用了对CKD 禁忌或不推荐的降糖药。由CHIRA 数据分析结果可知，在京津两地的CKD 患者中，应进行剂量调整或有用药禁忌的药物仍在被大量使用。建议，加强对T2DM 伴CKD 患者用药合理性的关注；使用无需剂量调整或无用药禁忌的口服降糖药物应是此类患者的合适选择，如利格列汀(Linagliptin)。同时，这类患者是心肾共发病和死亡的高危人群，对糖尿病大小血管并发症的预防控制也相当重要。更多的证据显示，新型药物可能具有潜在的逐步缓解肾功能紊乱作用，并能减少相应的检测和治疗费用，应该是适用于此类人群的更佳方案。虽然本研究只纳入了伴有CKD 的T2DM 住院患者的信息，对于CKD 在T2DM 中的占比存在低估的情况，但在提示关注T2DM 合并CKD 患者的经济负担及用药合理性的必要性上仍有价值。(该研究得到勃林格殷格翰公司的研究支持，致谢)

     来源：中国慢性病预防与控制2016 年7 月第24 卷第7 期第498-501页

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