GI Academy：腹腔镜手术治疗消化道癌症系列访谈实录
2016/9/19 中国医学论坛报
俗话说：民以食为天。胃肠道健康的健康是人类维持生活质量的重要前提，然而近年来，消化道肿瘤发病率逐年攀升，据悉，目前消化道肿瘤占据全球肿瘤发病率第二位，且低龄化趋势明显。事实上，消化道肿瘤如果能在早期发现并治疗的话，治愈率是非常理想的。
消化道肿瘤的治疗以手术治疗为主，把病灶切除以及相应区域的淋巴清扫是唯一可以治愈肿瘤的方法。随着科技的进步，目前腹腔镜手术业已成为根治消化道肿瘤的主要手段之一。近日，《中国医学论坛报》围绕广大外科医生关心的腹腔镜治疗消化道肿瘤相关问题对北京大学肿瘤医院苏向前教授、张成海教授，中山大学附属肿瘤医院周志伟教授、丁培荣教授进行了采访，以下为采访实录。
苏向前教授访谈实录：
苏向前教授
专访：苏向前执笔：张成海
1腹腔镜右半结肠CME手术的概念及意义
腹腔镜手术因创伤小、恢复快等多种优势在结直肠癌手术中应用越来越普及，多个临床研究证实，CME理论指导下的右半结肠癌根治术可以得到最大程度的淋巴结清扫范围，并且降低局部复发和远处转移风险，延长总生存。
2腹腔镜右半结肠癌CME与开腹CME的异同
腹腔镜右半结肠癌根治术CME的手术原则与开腹手术遵循共同的操作要点：完整锐性游离结肠系膜，高位结扎系膜血管根部，清扫系膜根部淋巴结及中央组淋巴结。
3两者的不同主要有以下几点
手术入路：腹腔镜右半结肠CME手术多采取中间入路方式，首先显露主要滋养血管，根部结扎切断，不仅符合血管根部结扎的肿瘤学治疗原则，而且易于完成肠系膜上血管表面淋巴脂肪组织的清扫，即中央组淋巴结清扫；而开腹CME手术多采取侧方入路，先行结肠系膜外侧游离，最后处理血管。
游离方向：根据操作的特点，腹腔镜右半结肠CME手术多采用由下向上、由内向外进行游离的方式，而开腹手术多采用由上向下、右外向内的游离方式。
注重解剖标志的确认：腹腔镜右半结肠CME手术的完成需要特别注重解剖标志的确认，包括回结肠血管、十二指肠、胆囊、胰腺下缘、胃肠干等，这就要求术者熟悉解剖结构及术前准确的影像学检查，在术中进行根据解剖标志进行更精细的解剖和在正确的解剖层次中游离。
4腹腔镜右半结肠癌CME根治术的适应症及禁忌症
腹腔镜右半结肠癌CME手术适用于治疗横结肠左半、结肠肝曲、升结肠及阑尾等恶性肿瘤。2016年第2版结肠癌NCCN指南给出了腹腔镜结肠癌手术治疗的建议，对于腹腔镜结直肠癌手术经验丰富的医生，除外局部晚期、急性梗阻或穿孔的结肠癌患者，可以施行腹腔镜结肠癌手术治疗。
尽管如此，腹腔镜下完成右半结肠癌CME 手术还是需要明确手术适应症。除心肺功能不能耐受手术之外，腹腔广泛粘连、肿瘤直径大于6cm、淋巴结明显肿大融合或与周围组织广泛浸润也应视为腹腔镜手术的禁忌症。腹腔镜手术与开腹手术不是对立的，术者应根据患者整体及疾病具体情况选择恰当的手术方式，患者利益最大化是医生首要考虑的内容，也是“以人为本”的最佳体现。
5与开腹CME相比，腹腔镜CME手术不会增加手术相关并发症
国内外已有多个大型多中心前瞻性研究显示，腹腔镜结肠癌根治性手术与开腹手术相比，并不增加手术相关并发症的发生几率。如何能最大程度地降低腹腔镜CME的相关并发症，根据我们团队的经验，有以下两点。
(1) 熟悉解剖结构，明确解剖标志，整个手术过程分区域有序完成，每个区域可能由固定步骤完成。术中进行精细化解剖，避免损伤周围重要脏器、血管。
(2) 注重团队的配合。高质量的腹腔镜手术是需要团队熟练配合协作完成的，手术室护理团队配合的熟练程度至关重要。麻醉团队也需要积极配合，密切关注患者术中生命体征，从而降低皮下气肿、高碳酸血症等手术相关并发症的发生几率。
6快速康复外科理念在腹腔镜结直肠外科领域的应用
快速康复外科理念近年来广受推崇。其目标在于采取多种措施来降低围手术期各项操作对患者造成的不良影响，促进患者快速康复。一般包括术前宣教、麻醉方式的优化、术中的微创操作、术中保温及术后的营养支持、护理的配合及早期下床活动等多个方面的改进，才能更快的到达理想康复状态。
快速康复对于治疗的意义还关系到术后的全身治疗。Barton MK. 等收集2005-2012年1827例结肠癌患者接受辅助治疗，结果显示：开始化疗时间越晚(三组：4周内、4-8周、8周后)生存获益越差。2011 年发表的一项系统回顾和meta 分析，荟萃分析了10 项研究，纳入病例超过15000 例，重点关注根治术后辅助化疗的时机对疗效的影响。分析的结果表明辅助化疗每延迟4周，总生存就降低14%，提示一旦患者身体状态评分能够耐受化疗，术后辅助化疗应该尽早开始。因此快速康复外科理念在结直肠癌患者治疗过程的应用，会加快患者康复，缩短术后开始辅助治疗时间，改善生存。
周志伟教授访谈实录
周志伟教授
近年来，快速康复成为手术治疗后的研究热点，术前麻醉、术后镇痛、护理等多因素综合，同时也为医疗环境、技术水平等因素影响，但是我们不推荐为追求快速康复而盲目简化各项流程。因此具有微创特点的腹腔镜手术治疗消化道癌症逐渐进入公众的视野。
结直肠癌腹腔镜手术治疗在我国具有一定规模的医院中的普及率已经达80%~90%。因淋巴结清扫难度高于结直肠癌，胃癌腹腔镜手术发展较晚，仍处于探索阶段。
腹腔镜治疗胃癌的主要优势为：对患者，微创、恢复快；对医生，视野较肉眼更清楚，尤其在如胃贲门部等肉眼不易看清的部位，腹腔镜具有一定的优势。术前诊断分期、治疗方案的确定需要MDT讨论，但手术方式并不涉及MDT的讨论。随着时间的推移、技术的不断进步，腹腔镜在治疗胃癌方面的发展会越来越好。
机器人手术是目前最前沿的手术方式，代表了医疗最先进水平，但仍处于探索阶段。其优势为可以放大15~20倍，且视野立体、更清楚，淋巴结清扫更彻底。且机器操作比人为操作更为稳定。但是，机器人不具备人类的触觉，我相信随着科技的发展，此方面的瓶颈也终将被突破。
丁培荣教授访谈实录
丁培荣教授
腹腔镜手术治疗结直肠癌在我国已经较为普遍，但是依然存在各地区发展参差不齐的情况，因此其标准化、规范化会成为接下来工作的重点。
人类的机体是非常复杂的，每个个体的情况不完全相同，所以即使是一项好的技术，也并不一定适用所有患者。当结直肠癌患者的肿瘤已经侵犯到周围器官，术前就需要谨慎的评估(如在确定手术方式前进行辅助的腹腔镜探查)，选择对患者最安全、有效的方式进行治疗。
腹腔镜手术主要的优点有：并发症少，出血量少，恢复快，患者术后生存质量高。与国外相比，目前我国腹腔镜手术费用稍高。以往，人们常担心腹腔镜切除直肠癌复发率较高。但是，《新英格兰杂志》近期发表的一项关于腹腔镜手术与开放式手术治疗结直肠癌患者的复发率的随机试验结果表明，接受腹腔镜手术与开放式手术的结直肠癌患者的生存率及复发率没有显著差异。甚至在Ⅲ期直肠癌患者中，进行腹腔镜手术治疗的患者的生存曲线有优于开放式手术的趋势。其可能的原因为：腹腔镜手术创伤小，干扰免疫系统触发免疫机制的机率较低；腹腔镜下视野更清楚，清扫更彻底。
术前新辅助放化疗是局部进展期直肠癌标准治疗手段之一。有的外科医生会担心放疗后患者会出现肠道水肿，导致镜下视野不清晰。事实上，临床实践表明放疗后6~8周，虽然存在一定程度的组织水肿，但总体对镜下视野影响并不大；经过放化疗后，肿瘤退缩实际上降低了手术的难度；更加重要的是放化疗能够显著降低复发风险。
近年来，术后快速康复也已成为新的热点，其核心主要包括两点：一、通过减少身体的应激反应促进康复，主要表现为降低对患者身体的干预(如不做肠道准备、术前不插胃管、切口微创化、不留置引流管或缩短引流管放置时间、有效镇痛及术后早期活动等)，患者的身体接近术前状态更易恢复。二、通过减少心理的应激反应(即增加对患者的人文关怀)促进患者的康复，主要依靠增加与患者的术前沟通，使患者清楚了解情况对可能发生的身体反应有所准备，降低患者的焦虑。其中，有效镇痛是减少患者心理及生理应激反应的关键，所以建议重视对患者的镇痛。
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