手术操作之外的“考量”——同仁医院刘武教授谈黄斑手术背后的三大问题
2016/10/12 中国医学论坛报
作为眼科领域的龙头，同仁医院眼科的特色是专科齐全，并且每个专业都有各自的临床优势，其中眼底病学是同仁医院的重点学科之一，感染性眼底病、眼内肿瘤、黄斑病等分支的发展齐头并进。近日，同仁医院知名黄斑疾病专家刘武教授在《中国医学论坛报》的专访中，畅谈了黄斑手术技术操作之外需要特别关注的三个问题。
刘武，眼科副主任，教授，博士研究生导师，中华医学会专科会员。美国视网膜专家学会(American Society of Retina Specialists)会员。《中国医药导刊》、《国际眼科杂志》编委。擅长晶体-玻璃体-视网膜手术，在黄斑疾病、糖尿病视网膜病变、儿童眼底病、白内障等方面具有丰富临床经验。有关视网膜疾病的研究课题受到北京市和国家自然科学基金的资助
刘武教授指出，黄斑手术相比糖网、网脱等手术而言，手术技术操作的复杂性相对较低，但是手术操作的精度更高。由于黄斑在视觉功能中的重要地位，这使黄斑手术成败的判定是在不造成新的创伤的同时，更多的偏向于视功能的恢复。除了手术技术以外，黄斑手术的难点在于如何使患者临床获益最大化。在临床中应该考虑三方面：黄斑手术该不该做？为什么要做？怎么做？
1黄斑手术该不该做？
黄斑手术该不该做是临床医生首先需要关注的问题。在临床上，部分黄斑疾病因病变自身性质、自然预后和确定的临床转归，使得患者并不需进行手术干预。例如某些黄斑病变可能长期保持稳定或存在自愈的可能，如较小的玻璃体黄斑牵拉或者较小黄斑裂孔等。另外，还有部分黄斑病变患者，手术可能并不能改善预后，如一些患者因高度近视或眼底某些病变，黄斑区感光细胞等有严重损坏，此时即使患者存在黄斑中心凹周围的牵拉或黄斑前膜，黄斑手术对于患者视力的改善效果并不会十分明显。以上这些情况最好先进行严密随访观察，病变进一步发展、有可能造成更严重黄斑结构和视力损害的情况下再进行手术。
2为什么要做黄斑手术，目的是什么？
对于特定的黄斑病患者，临床医生不仅要考虑技术上的可行性，更要明确手术的目的是什么。例如对于黄斑前膜患者，临床医生的关注重点应是改善患者的视觉功能，若在不能改善视觉功能的情况下追求黄斑前膜手术，无异于“舍本求末”。
刘武教授强调，在黄斑疾病的临床诊疗中，切合患者的预期非常重要。黄斑是视觉最为敏锐的部位，疾病导致的黄斑任何变化会直接反映在患者的直观感觉上，患者会有切身体会。因此，在进行黄斑手术前，需要与患者进行充分沟通，建立信任，在结合患者的具体病情及治疗预期的基础上，进行治疗决策。如判断患者病情可能会持续发展，而当前正处于早期较好的干预阶段，此时，即使患者不愿意进行手术，对于治疗也没有预期，临床医生也要充分地患者告知不手术的风险。反之，如果患者的黄斑病变处于长期稳定状态，即使患者希望进行手术，临床医生应该告知患者暂缓手术的理由。如果不顾患者的预期而贸然进行手术，可能会产生“费力不讨好”结局，不仅没有解决患者的问题，而且有可能因手术操作给造成新的黄斑损伤，患者不满意手术效果，此时只会是“得不偿失”。
3怎么更好地进行黄斑手术？
在决定进行黄斑手术后，怎么做就是临床医生思考的下一个问题。
刘武教授指出，黄斑手术除要求精细外，操作时还要“准”和“稳”，同时不要忽略眼睛这个整体。黄斑病并不是独立存在的，如黄斑前膜合并存在玻璃体牵拉的时候，要特别注意，避免在切除玻璃体时导致对膜的牵拉，而造成黄斑进一步裂孔或者损伤。黄斑手术医生应该掌握基本玻璃体视网膜手术技术，有能力去驾驭黄斑手术中可能发生的裂孔、网脱等其他玻璃体视网膜情况，例如黄斑前膜手术前，应该结合眼底照片和OCT图像进行膜的分析和手术设计。事先明确确膜的厚度、范围、与视网膜的紧密关系等情况。目前，临床医生还可借助染色技术对黄斑前膜不同部位的识别，有的放矢地完成剥膜。
对于染色技术，目前常用吲哚青绿，但这一染色剂对视网膜色素上皮(RPE)细胞具有潜在的毒性，可能影响视觉功能。降低使用浓度和应用时长可降低吲哚青绿染色剂的毒性。靓蓝被认为是一种更好的染色剂，其染色效果更好，且毒性小，这一染色剂在国外已被广泛使用。
医疗科技发展推进黄斑手术的技术成熟
刘武教授指出，医疗科技的发展对黄斑手术有很大的影响。例如27G微创玻切手术更适合用于黄斑手术，因为手术操作相对较简单，无需处理复杂的手术环境。而更小的创伤，更好的疗效可以使更多的人耐受玻璃体手术，在一定程度上扩大了手术适应症。既往认为，黄斑前膜患者视力降为中等时仍不具备手术适应证，但目前随着人们对生活质量要求越来越高及微创技术的飞速发展，中等视力的患者也可进行手术以提高视力。同时，也随着对疾病认识的深入，临床认为更早的手术干预可避免疾病晚期对患者视力造成的不可逆损伤，更加有利于患者视力的恢复。对于黄斑裂孔也同样如此，以往400 μm以上的黄斑裂孔修复手术存在较大困难，目前对于400-600 μm的黄斑裂孔，技术上已经非常成熟，手术成功率非常高。总的来说，微创技术的发展使黄斑手术的诸多技术难题已不复存在，当前如何使患者获益最大化是临床关键点。此外值得一提的是，术中光学相干断层成像(OCT)技术的应用也极大提高了黄斑手术中操作的精细度和彻底性。
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