病理助益临床，推动乳腺癌精准医疗发展
2016/11/23 中国医学论坛报
2016年11月13日，乳腺癌诊疗中青年专家论坛在江城武汉隆重召开，众多临床与病理专家齐聚一堂，就进一步完善乳腺癌精准医疗策略进行了深入交流与探讨。此次会议的召开，增进了病理与临床专家学者交流的同时，也对日后乳腺癌精准诊治的完善具有极大推动作用。现整理会议概况，以飨读者。
大会主席致辞
本次论坛上午分会场由四川大学华西医院步宏教授和中山大学第二附属医院刘强教授共同主持。
步宏教授致辞时表示，中青年医生是临床开展诊疗工作的重要群体，希望通过此次论坛的召开，增进大家对目前中国乳腺癌领域“精准诊疗”的理解。最后，再次感谢罗氏制药对此次学术交流的支持。
刘强教授表示，当前，乳腺癌领域的发展极为迅速，加强病理与临床医生间的沟通交流，对临床诊疗的开展具有很大的帮助。希望通过此次会议的交流探讨，进一步提高临床诊疗水平，使更多乳腺癌患者获益。
学术报告
Biomarker对乳腺癌治疗决策的意义
中山大学第二附属医院 刘强教授
随着生活水平的提高，乳腺癌已成为全球女性发病率最高的癌症。据我国学者统计，中国女性乳腺癌发病率每年增幅高达3.9%。因此，提高乳腺癌诊疗水平已成为当务之急。
众所周知，任一肿瘤的发生发展都与表观遗传学改变密切相关，且个体差异和环境因素也对肿瘤进展产生了很大影响。因此，明确乳腺癌突变基因，实现个体治疗的“量体裁衣”是当前临床诊疗的焦点。目前，HER2阳性乳腺癌转化研究已涉及mRNA表达、PIK3CA通路等各个方面。相关研究表明，HER2阳性患者接受靶向治疗后，其mRNA表达水平越高，患者预后更好。此外， 我国学者开展的HER2靶向药物的头对头研究(LUX BREAST 1)发现，虽然晚期乳腺癌患者接受阿法替尼与曲妥珠单抗治疗的无进展生存期(PFS)相似，但曲妥珠单抗组总生存期(OS)优于阿法替尼。EGF104900研究同样表明，拉帕替尼联合曲妥珠单抗较拉帕替尼单药治疗，患者OS明显延长8个月。
新辅助治疗领域，研究发现高HER2蛋白、高HER2 mRNA、高HER2(PAM50)患者其病理完全缓解(pCR)率更高，目前临床正在进一步明确高pCR患者的总生存情况。
精准医疗时代的乳腺癌病理
复旦大学附属肿瘤医院 杨文涛教授
杨文涛教授表示，传统病理学是精准病理的根本，精准病理的发展有助于临床医生制定更具针对性的治疗策略，同时也有助于判断患者预后。
当前乳腺癌病理诊断不仅涵盖组织学诊断，还包括伴随诊断。随着乳腺癌研究的进一步深入，今后越来越多的驱动基因或信号转导通路中的重要分子有可能被纳入伴随诊断的内容。需要指出的是，当前根据免疫组化结果得到的分子分型，实则为临床病理替代分型，与根据基因表达谱得到的分子分型并不是完全一致的。对于激素受体的免疫组化检测，当前争议多集中在ER表达水平为1-9%的患者究竟应该如何报告。研究发现，此部分患者实际多为基底样表型或HER2表型，因此临床诊疗时内分泌治疗的地位需结合患者其他情况予以综合判断。对于HER2检测，目前存在一些需要完善的问题，例如HER2/CEP17≥2.0，但平均HER2拷贝数/细胞<4.0的患者可否从曲妥珠单抗治疗中获益。HER2检测指南的完善有待于循证医学依据的进一步积累和研究的进一步深入。对于目前临床诊治较为棘手的三阴性乳腺癌患者，期待后续更多分子分型和关键靶向基因的研究，为患者带来更多希望。
精准医疗在乳腺癌治疗中的地位与进展
四川大学华西医院 邹立群教授
邹立群教授表示，精准医学旨在加速靶向药物的开发以提高患者的预后，当前以HER2、ER阳性乳腺癌为代表的靶向治疗是精准医学成功实践的典范，但精准医学时代的到来尚需时日，个体化的精准医学在执行层面仍面临诸多挑战。无论是篮子试验还是雨伞试验设计，其能否比传统方法更为有效地推进药物的研发仍不确定。
目前，转化医学研究已经超越DNA层面，给精准医学带来更多挑战。未来精准医学的成功需要研究者、患者、药品研发机构以及政府的共同努力。
乳腺癌HER2的FISH检测
四川大学华西医院 魏兵教授
随着ASCO/CAP(2013年)和中国(2014年)HER2检测指南的更新，因HER2免疫组化染色2+(HER2状态不确定)而需要进行FISH确认试验的病例明显增多。FISH检测的规范化越来越重要，相应的认识也逐渐深入。在HER2基因的FISH检测过程中，检测者应注意将浸润性癌与原位癌区分开，同时需掌握各种特殊形式检测结果的处理，如HER2/CEP17共扩增、“CEP17多体/单体”、HER2 FISH肿瘤内异质性(Genetic heterogeneity和Regional Heterogeneity)等。更为重要的是，乳腺癌HER2基因的检测标准将随着新的研究证据而与时俱进。
乳腺癌病理诊断的临床实践问题
中山大学第一附属医院 石慧娟副教授
石慧娟副教授在本次会议上分享了几个病例，在作出不同病理诊断时临床处理会存在不同，并进一步指出，若能更好地掌握诊断标准可以提高穿刺标本诊断非典型性导管增生(ADH)、非典型小叶增生(ALH)与低级别导管原位癌(DCIS)等的准确性，以便临床更好地做出下一步治疗决策。此外，考虑到部分患者肿瘤具有异质性表现，要注意分析穿刺标本与手术标本出现不同病理诊断结果的原因，做出最终的修正诊断，以利于患者的精准治疗。最后，对于冰冻病理切片，叶状肿瘤需与纤维腺瘤相鉴别，而对于硬化性腺病等良性增生性病变，也应和低级别、细胞和结构偏温和的浸润性癌进行仔细鉴别，这些病理诊断在术中将直接影响临床手术方式的选择。
大会主席
本次论坛下午分会场囊括了学术报告、MDT讨论等多个不同环节，陆军总医院丁华野教授和华中科技大学同济医学院附属协和医院黄韬教授联袂主持了各个环节。
黄韬教授
学术报告
乳腺送检标本的注意事项
北京肿瘤医院 薛卫成教授
薛卫成教授表示，对于病理活检的适应症，乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)评判≥4级时，须予以开展。同时，随着乳腺癌治疗理念的更新，粗针穿刺活检(CNB)在临床首诊中的作用日益突出。薛卫成教授认为，在超声和乳腺外科医生联合下开展的CNB，并不增加患者局部复发风险，目前国外已有相关循证数据支持此理念。
目前北京肿瘤医院的乳腺癌诊疗大致遵循影像学检查、粗针穿刺活检、确诊乳腺癌者进行4～6项免疫组化、前哨淋巴结活检/细针穿刺、新辅助治疗、保乳/改良根治、全乳放疗的模式，值得强调的是，粗针和麦默通活检标本不适宜行术中冰冻检查，对于乳头状病变、放射状硬化性病变、穿刺引起的组织病理学改变，则需切除活检。对于前哨淋巴结的活检，依然不推荐冰冻诊断。对于保乳切除的标本，按从表面到基底的方向，将标本平行连续切分为若干块组织，并进一步测量肿瘤、瘤床或残腔距各切缘的距离，观察最近切缘。
MDT讨论
在下午分会场，来自浙江省肿瘤医院的MDT团队和华中科技大学同济医学院附属协和医院的MDT团队分别分享了乳腺癌诊治的内科和外科案例，与参会学者进行了深入交流。此外，众位中青年专家学者还就当前乳腺癌诊疗的诸多颇具争议的热点问题交换了各自的看法。
小结
中国乳腺癌患者众多，特别在精准医疗的时代，加强病理与临床医生间的沟通协作，对提高未来乳腺癌精准诊疗具有重要意义。本次论坛的召开，临床医生就实践中遇到的诸多问题与病理专家进行了讨论，病理专家亦对临床实践中标本的处理提出了更好的建议。期待在病理诊断的协助下，临床诊疗实践日益完善，为更多乳腺癌患者带来福音。
本次论坛讨论环节，数十位中青年专家学者就当下乳腺癌治疗领域颇具争议的热点话题分别从病理和临床视角进行了探讨，可谓仁者见仁、智者见智。
热点议题三：微小浸润乳腺癌且HER-2 (3+)的患者如何处理？
对于此类患者，目前尚无指南建议行抗HER-2治疗。当前的临床实践中，部分医生会依据患者HR状态、肿块大小、微浸润灶个数、淋巴结状态等危险因素，综合考虑是否抗HER-2 治疗。但亦有部分医生不主张行靶向治疗。需要指出的是，对于此类患者，病理报告的信息需尽可能完整，不仅需呈报微浸润单灶/多灶，对于DCIS伴微浸润的病例，仍需行HER-2检测。
热点议题四：如何做好乳腺癌标本规范化前处理？
武汉协和医院分享的实践经验为：对标本予以5-10mm书页状切开、采用商品化固定液在30min之内固定、标记条形码，同时由病理科专员在手术室对上述流程进行规范。前处理流程中主要不足之处为标本仍置放于标本袋，未使用标本箱。
为不影响标本后续的病理测量和检测结果，建议临床操作提取实验标本时需谨慎小心，以免破坏。此外，外科医生送检标本时应注明细节，例如，乳腺肿块较多时应分别送检且标注取材部位。
热点议题五：多学科如何合作做好MBC的再检测？
对于转移灶与原发灶HER-2检测结果不一致的病例，以湖北省人民医院病理科学者为代表的专家建议，尽量将原发灶标本找回予以重新检测。临床普遍认为，在检测结果准确的前提下，二者中若有一者为HER-2阳性，则采用抗HER-2治疗。
对于MBC病例，目前主要存在如下问题：①转移灶较小，取材困难；②如何选择取材部位。临床实践中，对于取材难度较大的病例，建议在CT、放射科等影像的协助下进行。而关于取材部位，无论是胸壁、淋巴结、肝脏、肺部(>1cm)，还是骨或脑部转移，原则上只要能取到转移组织，则都需重新取材送检。
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