糖尿病综合管理之路怎样走？看海内外专家如何指引！
2017/1/12 中国医学论坛报
2017年1月7日，新年伊始，海内外内分泌、肾科、药学领域专家汇聚申城。在以“聚焦糖尿病综合管理，提高患者生命质量”为主题的第六届阿斯利康糖尿病论坛上，深入研讨糖尿病管理模式、剖析中国糖尿病并发症演变、铺陈以综合管理为中心的糖尿病治疗新格局。并在两个分会场中，从“指导糖尿病综合管理的临床实践”和“探索糖尿病综合管理的科学前沿”的不同视角分享了糖尿病综合管理的现状、挑战、对策以及最新治疗趋势等热点话题。
澳大利亚墨尔本贝克IDI心脏与糖尿病研究所Mark Cooper教授、中国香港威尔士亲王医院陈重娥(Juliana CN Chan)教授、我国台湾彰化基督教医疗财团法人鹿港基督教医院杜思德(Shih-TeTu)教授、中日医院杨文英教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光院士、北京大学人民医院纪立农教授、南京大学医学院附属鼓楼医院朱大龙教授以及众多国内外内分泌领域顶尖专家分别发表精彩演讲，与会者深有受益，会议还以现场直播的方式将学术信息传递给广大内分泌领域医生。现总结会议精华内容与读者分享。
与会嘉宾合影
对话两岸三地糖尿病管理模式
中国大陆模式：
宁光院士
宁光院士指出，中国糖尿病发病率不断升高，为国家和社会带来沉重的负担。糖尿病前期患病率的增加也是对我们更加严峻的警示。如果能找到中国人群糖尿病患病率增加的主要原因，从而进行干预，就可能改变糖尿病的现状。由此，宁光院士带领团队开展了很多研究探讨我国糖尿病患病率增加的原因。
研究发现，与美国不同，中国糖尿病患病率与GDP增长直线相关，经济发展带来的生活方式巨变是中国糖尿病患病率增加的最主要原因；其次是老龄化，自1950年至2015年，中国人预期寿命从39岁延长至79岁，人口的快速老龄化为我国社会带来沉重负担；最后，就是肥胖。由于我国经济还将继续增长，因而预期中国糖尿病患病率还将持续增加。我们需要付出艰巨的努力去控制。
宁光院士强调，糖尿病防治需要全程管理，最重要的是预防并发症的发生。而要切实做好糖尿病防治，需要做好5件事，即国家糖尿病监测网络、国家糖尿病临床研究网络、国家糖尿病适宜技术试验区、国家糖尿病三级防治网络和国家糖尿病人才培养基地(图1)。最终提高糖尿病的诊断率和治疗率，降低糖尿病发病率和致死致残率。其中，在国家糖尿病防治网络建设方面，由中国国家卫生和计划生育委员会和中国医师协会指导，上海交通大学附属瑞金医院牵头发起的“标准化代谢性疾病管理中心(MMC)”是一个很好的例证，有助于在更广的层面覆盖糖尿病防治，为不同的患者带来同质化的治疗，并推动中国糖尿病管理进入大数据时代。
图1 促进糖尿病防治的策略
中国香港模式：
陈重娥教授介绍，香港中文大学自1995年起制定了糖尿病研究的愿景和策略。一方面，进行了香港糖尿病登记、早发型糖尿病家庭研究、儿童及妊娠糖尿病研究、建立综合前瞻性数据库以及进行表型、转归和药物研究等；在临床方面，进行了1~4阶段的临床试验，开展了与跨国公司的合作，并得到美国、日本、中国大陆等地的药品监管部门认证。与此同时，香港中文大学也设置了糖尿病及慢病管理的培训课程。通过流行病学研究、临床研究以及培训课程促进糖尿病的管理。
上述措施也取得很多糖尿病管理方面的成果。结构化团队治疗促进了降压、降脂、降糖等药物的应用，降低了患者死亡率；早发糖尿病家庭研究表明，糖尿病患者1/5是40岁前被诊断，而1/3早发糖尿病患者60岁前死亡或发生临床事件；同伴支援减少了精神痛苦和住院率。2015年，香港医院管理局进行的多学科风险评估和授权计划在2型糖尿病初级护理中降低了全因死亡率和心血管疾病发生率。陈重娥教授强调，个体化护理、治疗达标、持之以恒、风险分层相互依托，从研究到实践继而到制定相应政策，从而形成优化的糖尿病管理模式。
中国台湾模式：
杜思德教授介绍，预计2026年台湾将有超过250万例糖尿病患者，占总人口11%。而根据医疗经济模式预测，只要将糖尿病控制欠佳的患者减少1/3，可减少20%的糖尿病医疗费用支出。台湾目前提出的优质糖尿病照护组织包括如下层面的内容：面向基层照护团队的健康服务输送系统设计；社区资源与政策；能够推广健康管理知识的患者自我健康管理支持系统；决策支援；临床资讯系统；健康照护组织等层面的内容，他们在这些方面也做了很多工作，基层诊所、地区医院、区域医院、医学中心等的糖尿病团队管理也都不断发展。
据2015年的台湾全民健康保险医疗统计，台湾共184万糖尿病患者，而糖尿病卫教师(CDE)认证制度共认证了4716名CDE，平均每位CDE覆盖390例患者，满足了糖尿病患者教育需求。2016年台湾已有4980位认证合格的糖尿病卫教人员。糖尿病卫教与团队治疗的推广，提升了公众对糖尿病防治的重视与成效。
专家对话(左起：杜思德教授、陈重娥教授、纪立农教授)
解析糖尿病并发症演变，重视综合管理
杨文英教授
杨文英教授指出，目前高收入国家的糖尿病管理和并发症防治呈改善趋势，全因死亡率逐年下降，血糖、血压、血脂等危险因素逐年改善，吸烟率逐年下降，糖尿病代谢因素的改善和自我管理的加强是糖尿病并发症改善的主要原因。
我国目前尚无糖尿病并发症的演变趋势数据，但慢性并发症的患病率不容乐观。1991-2000年的糖尿病住院患者慢性并发症回顾性调查结果显示，糖尿病并发症根据发病率高低依次为：外周神经病变60.3%、视网膜病变34.3%、糖尿病肾病33.6%、心血管疾病15.9%、脑血管病12.2%、糖尿病足5%。虽然我国糖尿病患者死亡率在2006-2012年间总体呈下降趋势，但是我国2型糖尿病患者多重危险因素控制现状堪忧，纪立农教授牵头的3B研究显示，血糖、血脂和血压都达标的比例仅为5.6%。
美国数据显示，尽管糖尿病防治整体呈改善趋势，但糖尿病并发症患者的绝对数量并未下降，中年糖尿病患者是并发症的主要人群，其并发症发生率的下降幅度低于老年患者。数据表明，美国青年2型糖尿病患者代谢因素管理不佳。
综上趋势和特点，杨文英教授指出，综合管理糖尿病、降低并发症发生的措施应包括：预防2型糖尿病的发生，减少整体糖尿病的发病率；已诊断的2型糖尿病患者中应进行降糖、减重、降压、调整血脂等综合治疗，预防糖尿病并发症发生；延缓已发生的糖尿病并发症的进展，从而降低致残率和病死率；关注中青年糖尿病患者，及早予以综合管理，减少糖尿病并发症。
以综合管理为中心的糖尿病管理新格局
中国糖尿病患病率快速攀升，成人糖尿病患者约达1.139亿，糖尿病人数位列全球第一，国际糖尿病联盟(IDF)数据显示，2013年我国约130万例患者因糖尿病死亡。纪立农教授指出，糖尿病前期患者的干预策略为预防糖尿病或逆转至正常血糖，未诊断糖尿病患者应早期发现，已诊断糖尿病患者的主要干预策略则是治疗减少并发症。
我国2型糖尿病患者常合并多种心血管危险因素，3B研究中72%的糖尿病患者合并高血压或血脂紊乱，相比单纯糖尿病患者，合并高血压和血脂紊乱的糖尿病患者心血管疾病患病比例更高。2型糖尿病的综合控制策略应包括降糖、降压、调脂、控制体脂和改善生活方式等治疗措施，从而预防或延缓并发症的发生、发展。然而，我国2型糖尿病患者血糖、血脂、血压控制率尤其是综合控制率非常低。亟需寻找策略提高2型糖尿病的综合达标率，减少未来糖尿病并发症的负担。
纪立农教授介绍，目前提倡的慢病管理模式(图2)包括社会政策和资源及医疗体系服务架构两大层面，涉及信息系统、决策支持、服务内容和流程、自我管理支持等内容。慢病患者管理流向基层是必然趋势，在“健康中国2030”规划纲要等一系列糖尿病防治政策的指导下，2016年要重点落实糖尿病分级诊疗，使全科医生进行初诊和日常管理监测，专科医生确诊并制定治疗方案。在决策支持方面，互联网时代的大数据有助于糖尿病个体化管理；在服务内容和流程方面，进行糖尿病多学科管理、实施分级诊疗、完善临床路径、推广降糖新理念均有助于促进糖尿病综合管理；在自我管理支持方面，基于互联网的社交网络、远程学习、DVD和移动应用程序等现代化工具，可以帮助患者改变生活方式从而预防糖尿病。
图2 以综合管理为中心的糖尿病管理新格局
分会场概览：
本次论坛下午设置“指导糖尿病综合管理的临床实践”和“探索糖尿病综合管理的科学前沿”两个分会场。
在临床实践分会场，北京阜外心血管病医院内分泌和心血管病中心李光伟教授、四川大学华西医院童南伟教授、贵州医科大学附属医院时立新教授、解放军肾脏病研究所梅长林教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院王卫庆教授、北京医院郭立新教授等深入探讨了在临床实践糖尿病管理中有关达标、降低心血管事件、肥胖管理、延缓糖尿病肾病、临床用药决策等热点话题。
在科学前沿分会场，华中科技大学同济医学院附属协和医院陈璐璐教授、上海复旦大学附属中山医院高鑫教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院李小英教授、中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授、北京大学第三医院洪天配教授等则向与会者分享了糖尿病精准防控、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂保护肾脏的机制、2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病、新型降糖机制研究、能量平衡与细胞减负、药物经济学等前沿进展和理念。
总之，本次论坛聚焦糖尿病综合管理，通过海内外顶级专家演讲、互动式讨论、问答的形式，从两岸三地糖尿病管理模式的对话到近年疾病现状的趋势和变迁，从指南对糖尿病综合管理临床实践的指导到科学前沿探讨，分享经验、交流观点，致力于提高患者生命质量，使广大中国糖尿病患者受益。
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