心律失常诊疗指南及进展系列高峰论坛暨急症工作委员会2017年讲者培训会报道
2017/3/2 中国医学论坛报
2月25日，心律失常诊疗指南及进展系列高峰论坛暨急症工作委员会2017年讲者培训会在京举办。由于心律失常的复杂性，临床各类心律失常在急症诊断和处理方面，包括抗心律失常药物的合理应用仍存在很多困惑和误区；国内外心律失常诊疗指南也存在推荐意见不统一、表述不明确等问题。因此，临床医生对如何遵循指南、指导临床工作存在很多困惑。中国生物医学工程学会心律分会急症工作委员会讲者培训，旨在通过系列学术研讨活动，进一步统一医生对于最新指南的解读，从而规范心律失常临床治疗流程和抗心律失常药物的临床应用。本文总结会议要点与读者分享。
会议现场
心律失常紧急处理原则
中国医学科学院阜外医院朱俊教授
对于临床心律失常的紧急处理原则，会议主席、中国医学科学院阜外医院朱俊教授总结了几个要点：①1个稳定：首先要识别和纠正血流动力学障碍，使血流动力学稳定；②3个纠正：及时纠正与处理基础疾病和诱因，直接或通过改善症状和稳定血液动力学状态，纠正心律失常；③3个兼顾：兼顾治疗与预防，兼顾获益与风险，抗心律失常药物的应用要兼顾基础疾病、心功能状态和心律失常性质。在获益与风险权衡方面，朱俊教授强调，危及生命的心律失常追求治疗有效性，而生命体征稳定的心律失常主要考虑治疗安全性、避免过度治疗。
室性心律失常的急症处理
中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授
中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授基于国外指南及我国《心律失常紧急处理专家共识2013》指出，室性心律失常表现形式及其对预后的影响具有很大的变异性，临床需要关注心律失常的性质、患者基础心脏病的情况以及可能的诱因，改善血流动力学是室性心律失常急性期处理最重要的目标，处理要点包括正确识别心电信息、掌握临床信息、正确选择和应用药物以及进行电复律治疗。
杨教授介绍了不同种类室性心律失常的特点及推荐的治疗方案，她指出，对于静脉胺碘酮在室性心律失常患者中的应用，只要密切关注患者肝功、血压、心率及静脉炎发生情况，遵循指南但不拘泥于公式化用药，可以有较好疗效。对于发生室速/室颤风暴的患者，基于OPTIC研究结果，胺碘酮与β受体阻滞剂合用效果优于β受体阻滞剂单用。多形性室速的发生机制不同，常见者为不伴QT延长的多形室速和QT延长所致的尖端扭转性室速，两者处理有很大区别。
急性高危心律失常的心电图判读与识别
北京大学人民医院张海澄教授
北京大学人民医院张海澄教授通过大量示例对急诊心律失常的心电图判读与识别进行了讲解。在心律失常的急症处理中，心电图的判读起到十分关键的作用。他指出，阵发性室上性心动过速患者的心电图表现为节律的绝对规整；而宽QRS波心动过速的心电图中80%可能为室性心动过速，另20%可能为室上性心动过速合并束支阻滞、差速传导阻滞或显性预激等。
心房颤动急性期处理
朱俊教授指出，自2010年以来，欧美指南就一直将心房颤动(房颤)抗凝治疗作为首要措施。我国医务工作者应全面贯彻房颤指南，落实房颤抗凝治疗措施，加强房颤抗凝管理。在抗凝治疗的基础上应根据患者的症状进行室率或节律控制，在具体治疗中是先控制室率还是节律需个体化处理。节律控制定位为症状控制，其药物选择，安全性胜过有效性。
朱教授强调，对于血流动力学不稳定的患者，首选电复律。推荐电复律前给予胺碘酮，有利于患者的转复和维持；血流动力学稳定的患者，应根据是否有器质性心脏病来选择药物，不合并明显器质性心脏病者可用普罗帕酮或伊布利特，如有器质性心脏病的患者只能选择胺碘酮。静脉注射胺碘酮无论是转复还是控制室率的用法是一样的，即负荷量5 mg/kg，1小时内给入，保证安全性；维持量50 mg/h；用药至转复(或宣布失败)或室率控制到满意水平，若需要，可接口服。预激伴房颤或房扑患者一般应立即电转复，若考虑药物治疗，胺碘酮可用，但应注意有心率加快的可能。2016欧洲心脏病学会(ESC)指南提示维持窦律药物首先考虑其安全性，其次是疗效。
获得性尖端扭转性室速的识别和处理
北京大学第三医院张媛教授
获得性尖端扭转性室速(Tdp)在临床备受关注，北京大学第三医院心内科张媛教授介绍了延长的Tdp的识别和处理。她指出，对于Tdp要提高认识，以预防为主，密切注意院内危险因素，掌握发生Tdp的预警心电图特点。药物引起的获得性长QT近年来引起了极大的注意，有此作用的药物并不仅限于抗心律失常药，还有某些抗组胺药、抗菌素和其他药物。要注意寻找可能引起QT延长的所有因素。发生Tdp后，应停用一切可疑药物，立即开始补钾、补镁、超速起搏及提高心率等治疗；如室速持续，应立即直流电转复。
胺碘酮的正确使用
中国医学科学院阜外医院梁岩教授
中国医学科学院阜外医院梁岩教授指出，胺碘酮具有广谱抗心律失常作用，在器质性心脏病患者中应用较为安全，静脉胺碘酮是急诊心律失常药物治疗的重要药物。但目前胺碘酮的临床应用并不规范，应用不足与应用过度现象并存，最大程度获益、减少风险，合理应用仍是胺碘酮临床正确使用的主题。
正确的适应证
胺碘酮可用于房颤的室率控制或转复治疗，可用于心肺复苏时除颤无效的恶性室性心律失常，也可用于血液动力学稳定的宽QRS心动过速(扭转性室速除外)。以上的心律失常中，胺碘酮主要用于有器质性心脏病的患者。
正确的用法
胺碘酮的药理和药代动力学有很大的个体差异，使用要因人而异。静脉胺碘酮的使用最好不要超过3~4天，最好是中心静脉给药；必须给于负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。口服胺碘酮维持量也要因病、因人而异，房颤患者剂量调整以安全性为主，恶性心律失常患者剂量调整以有效性为主。
正确的用药准备和监测
静脉应用胺碘酮应进行心电图监测，并应计算静脉和口服的累积剂量。长期口服前要进行甲状腺和肺部的检查。治疗中，医生应告知患者整个服用的计划和随访注意事项，定期为患者做各项检查(甲状腺功能和胸片等)避免无原则、过快调整剂量，或者任意停药等情况的发生。
副作用观察和处理
胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样，也会引起多种不良反应，大多数不良反应经减量或停药可以逆转。急性期应用可出现低血压，心动过缓，肝功能改变。长期服用中，重要的是对甲状腺严密监测，用药的患者定期进行检查，及时处理各种副作用。
会议现场
小结
本次会议几位专家针对心律失常急症处理的相关问题进行了细致解析，介绍并推荐了当前最新的心律失常诊治方法，并与在场多位讲者就临床常见问题进行了交流和指导。会议最后，朱俊教授指出，希望与会临床医生在后续培训中将最新诊治思想传递下去，以进一步规范我国心律失常临床诊治，使患者获益。(崔楠整理)
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