公益· 引领· 交流· 传播——追溯流感百年
2017/3/30 中国医学论坛报
第二届中国流感高峰论坛报道
3月25日，第二届中国流感高峰论坛在杭州顺利召开。会议主办方东阳光药业市场部总监关伟先生在开场词中表示，没有任何一种病毒或其他病原体会像流感病毒那样可以迅速演变，并具有跨物种传播的能力。流感对人类的威胁不分国界，周而复始从未停息。至今仍是人类面对的主要公共健康问题之一。
世界卫生组织(WHO)驻华办公室罗德瓦尔德(Lance Rodewald)博士、东南亚地区流感防控联盟谈兆麟教授、香港中文大学医学院许树昌教授、中国疾控中心余宏杰研究员分享了包括中国地区在内的全球多地区流感流行趋势及防控现状；北京大学人民院高占成教授、复旦大学附属华山医院卢洪洲教授对人流感病毒与禽流感病毒感染后的发病特点及系统应对方案进行了介绍；首都医科大学附属北京儿童医院申昆玲教授站在儿科医生的角度，呼吁关注流感对儿童这一高危群体的危害，并结合自己的临床经验介绍了儿童流感发病的特点及应对办法。呼吸疾病国家重点实验室钟南山院士也莅临本次论坛，对百年流感防控历程发表总结性报告，并主持了论坛的学术交流环节。
全球视角
讲者：世界卫生组织驻华办公室Lance Rodewald
美国对流感的防控
Rodewald教授分享了美国在1999~2010年期间对流感疫苗接种的建议。他指出，随着新型流感疫苗的开发、抗病毒药物和诊断方法的发展，从1998年开始，美国疾病预防和控制中心(CDC)开始成立新工作小组，建议按照年龄和风险分层分析高危患者接种疫苗的成本效益。2000年，美国首先在50~64岁人群中推广疫苗接种。2002年，美国免疫实施咨询委员会(ACIP)通过咨询儿科临床医生，认识到婴幼儿比50~64岁人群具有更高的住院风险，但呼吸道合胞病毒(RSV)也是导致婴幼儿住院的重要原因，因此ACIP推出鼓励政策，建议6~23月龄儿童和0~23月龄儿童的接触者最好接种流感疫苗。数据显示，流感和RSV导致的住院中，流感是更为主要的原因，尤其是年龄<1岁的婴儿。因此ACIP将流感疫苗纳入美国儿童疫苗项目，为符合要求的儿童免费接种。2004 年和2006年，ACIP推荐范围进一步扩大。截至2008年，ACIP建议对全人群接种流感疫苗。
WHO在流感防控方面的立场
WHO 自创立以来，一直参与流感的防控工作。目前，WHO已建立起全球监控网络和反应应对网络。2012年，考虑到全球流感的高季节性罹患率(儿童达20%~30%，成人为5%~10%)及较高死亡率(年死亡25 万~50万)，WHO颁布立场性文件：孕妇在任何阶段都可以接种，且是优先接种人群；健康工作者应做好自我防护；6月龄以下婴儿建议通过母体抗体建立免疫；6月龄~2岁婴幼儿在有效免疫接种方面仍存在挑战；2~5岁儿童对免疫接种反应良好；65岁以上及慢病患者适宜接种，但可能需要更有效的疫苗。Rodewald教授表示，疫苗接种具有很高的安全性，接种流感疫苗是预防流感病毒感染和由于流感导致的严重后果的非常有效的办法。
讲者：东南亚地区流感防控联盟谈兆麟
流感的季节性和临床特点
从2010~2011年美国、欧洲、亚洲的流感发病情况可以发现，流感具有明显的季节性，且不同地域高发季节不同。流感的临床表现呈年龄特异性，研究显示，流感导致的下呼吸道感染住院率在亚洲国家中，表现出儿童和老年人高发的特点。2013年美国CDC数据显示，流感和肺炎的死亡率也具有年龄特异性，表现为65岁以上的患者死亡率显著更高。
流感疫苗接种时机及疗效
流感流行具有一定的周期，疫苗的接种时间在南亚和东南亚有所不同，在热带和亚热带地区也表现出差异，建议根据当地流感流行特点选择合适时机。目前，流感疫苗的大部分有效性研究和药物经济学研究为源自高收入国家(HICs)的数据。谈兆麟教授指出，这些数据对推动相关政策发展具有重要作用，但目前中低收入国家(LMICs)这方面的数据较少。一项系统性综述首次描述了LMICs流感疫苗的疗效和药物经济学情况。该研究显示，对实验室确诊的HICs 的儿童，疫苗有效性为84%~93%，这一数据在LMICs 为57%~81%。在老年人群中，HICs疫苗有效性为50%~60%，这一数据在LMICs 为23% ~78%。对心血管疾病住院患者，HICs疫苗有效性为45%，这一数据在LMICs 为51%。由此可见，在儿童和老年人中，HICs 的疫苗有效性较LMICs更高一些。
流感疫苗政策及执行
西太平洋地区，18个国家制定了疫苗相关策略，25个国家在2011~2012 年使用了疫苗。大多数国家为其人口的25%购买了足够疫苗。在亚太地区，符合国家需求的疫苗获取取决于许多因素，包括：流感疫苗政策及执行、疾病负担及高危人群的数量、医疗的有效性、流感的临床处理等。谈兆麟教授表示，未来希望能进一步加强对流感的重视，推行高效率的防控措施。
中国视角
讲者：中国疾病预防和控制中心余宏杰
流感流行特点
流感病毒分为人类流感病毒和感染禽类、哺乳动物等动物流感病毒。禽流感病毒包括H7N9、H5N1等，偶尔可感染人类，可能引起大流行。余宏杰研究员表示，全国疾控系统已经建立了全国流感监测网络。监测数据显示，2011年~2017年，我国南方省份的流感全年循环，而北方一般冬春季流行。
流感疾病负担
研究结果显示，我国在2003~2008年的流感相关呼吸和循环系统疾病超额死亡率与西方国家相似，其中86%死亡患者为65岁以上人群。在中国，因流感住院的人群主要为儿童，其中6~11个月龄婴儿住院率最高。此外，孕妇也属于流感的高危群体。研究显示，流感大流行期间孕妇因流感感染住院、入住重症监护室(ICU)和死亡的风险都显著增加。另外，慢性疾病患者、医务人员也是流感的高危人群。
防控策略进展
目前中国流感的主要防控策略为：维持和强化流感监测；鼓励流感疫苗预防接种；合理使用抗病毒药物；做好学校、养老和托幼机构等集体单位暴发疫情的处置；加强宣传和健康教育。其中，疫苗接种、使用抗病毒药物是防控流感的重要举措。在我国，孕妇、6个月~5岁儿童、60岁及以上老年人、慢病患者及医务人员是优先接种人群。但我国各省流感疫苗接种率和供应量很低，2014年疫苗供应量仅能覆盖≥6月龄的人群的1.3%~3.6%。除疫苗外，抗病毒药物可以有效治疗流感，主要包括神经氨酸酶抑制剂、M2离子通道抑制剂。相比M2离子通道抑制剂，神经氨酸酶抑制剂耐药率低，对A、B型流感均有效。余宏杰研究员表示，我国目前对流感防控依然面临着诸多挑战，干预策略和措施还需进一步落实。
聚焦禽流感
讲者：复旦大学附属华山医院卢洪洲
流感的特点
流感病毒侵入人体后，首先与呼吸道表皮细胞的唾液酸受体结合，唾液酸受体决定了病毒的宿主特异性。流感病毒的宿主范围很广，且容易发生抗原漂移和抗原转变。抗原漂移多引起流感的中小型流行，抗原转变则往往造成大流行。数据显示，中国每年有0.65亿~1.9亿人感染流感病毒。
人流感和禽流感病毒
流感病毒分为A、B、C、D型，只有A、B型流感病毒对人类具有流行病学意义。其中A型病毒容易发生显著变异，可造成大流行。人流感病毒可造成患者组织损伤、免疫力下降等。禽流感病毒属A型流感病毒属，可分为低致病性、中致病性和高致病性，历史上曾发生过多次疫情。
人感染禽流感病毒
近年，可感染人的禽流感病毒亚型主要为H7N9。报告显示，2016年9~11月出现散发病例，2016年12月~2017年1月病例集中出现，仅1月1日~17日出现新发人感染H7N9 禽流感病例就117例。人感染禽流感的临床过程可分为Ⅲ期，Ⅰ期患者无症状或仅有轻微上呼吸道感染症状；Ⅱ期患者出现下呼吸道感染症状，表现为重症肺炎等；Ⅲ期患者为危重症期，表现为ARDS和MODS。
流感的诊疗
数据显示，美国每年有5000万~6000万人患流感，其中50%就医，99%患者在门诊完成诊疗。与美国相比，我国流感患者就诊率低，就诊时间更晚。目前，A型流感病毒抗原筛查敏感性较低，临床可根据患者症状和流行病学接触史进行排查，其中，如果患者处于有确诊患者的地区，白细胞正常或降低，则高度怀疑，应给予奥司他韦(75 mg bid)治疗，同时呼吸道分泌物送检。卢教授指出，疫苗接种、抗病毒药物及联合药物是防治流感的主要办法，门诊患者主要以抗病毒药物为主，国外还常见联用克拉霉素等。
关注特殊群体
讲者：首都医科大学附属北京儿童医院 申昆玲
儿童是流感的高危人群
证据显示，流感流行时，学龄前儿童的感染率超过40%，学龄儿童的感染率超过30%，其中，35%的患儿会出现严重并发症。流感并发症包括肺炎、心肌炎、肝功能损害等，是导致死亡的重要原因。研究显示，年龄≤2岁、长期接受阿司匹林治疗、病态肥胖、患慢性系统性疾病和免疫缺陷的儿童是流感并发症的高危群体。
儿童流感的早期诊断
儿童流感的实验室检查手段有多种，但仍缺乏快速、简便、准确、成本低、适合广泛普及的检测方法。流感病情进展迅速，无论对健康儿童还是患有基础疾病的高危患者，都可导致严重后果。早期给予经验性治疗是避免儿童流感并发症风险的关键。2015年儿童流感诊断与治疗专家共识指出，流感儿童在发病48小时内应尽早开始抗病毒药物治疗，合理使用对症治疗药物，且避免盲目或不恰当的使用抗生素。
儿童流感的治疗及预防
奥司他韦作为治疗甲型和乙型流感的口服抗病毒药物，最佳给药时间为发病后48小时以内，症状出现96小时后给药也有疗效，早产儿使用剂量应低于足月儿。研究显示，奥司他韦用于儿童安全、有效，适用年龄段在逐年放宽。美国CDC在2016年发布的流感防治建议中指出，奥司他韦可用于治疗全年龄段的流感患儿及3个月以上儿童的流感预防。
目前，临床针对流感的诊疗策略主要有三种：非处方药对症治疗；快速实验室检测后决定是否进行抗病毒治疗；经验性使用药物进行抗病毒治疗。研究显示，在中国，与快速流感检测后奥司他韦治疗及非抗病毒治疗相比，奥司他韦经验疗法对疑似流感患儿是更具成本效益优势的策略，该结果与美国数据保持一致。
回顾与总结
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