【TISC2017】——专家共话症状性颅内外大血管动脉粥样硬化疾病的评估与管理策略
2017/6/27 中国医学论坛报
“有朋自远方来，不亦乐乎”，花开时节，在美丽京城国家会议中心， 6月23-25日，中国卒中学会第三节学术年会暨天坛国际脑血管病会议2017隆重召开。在24日下午的症状性颅内外大血管动脉粥样硬化论坛上，多位专家就这一领域的相关研究进展，诊疗策略以及临床中还存在的一些争议问题，进行了热烈的讨论。上海华山医院的董强教授和第四军医大学唐都医院的林宏教授共同担任论坛主席，现撷取要点与读者分享。
徐蔚海 教授
中国医学科学院北京协和医院
关注基石治疗，延缓甚至逆转颅内动脉狭窄
徐蔚海教授总结了最新的颅内动脉粥样硬化的诊疗策略，相比美国的最新流行病学调查结果，我国人群颅内动脉粥样硬化提前了25年，早发现象明显，应重视中国青年人群的高危因素控制和生活方式改变，多数青年人对自己的身体状况是傲慢的，这更需医护工作者的宣教工作。另外，研究表明，情绪应激和空气污染有可能是新的有害环境因素。同时，应注意颅内动脉重塑和颅内动脉周围的深部微小侧枝的病理生理现象。
颅内动脉粥样硬化可以经药物治疗延缓甚至逆转，治疗的基石依然是①短期双抗，3周~3个月后长期单抗；②强化他汀治疗(瑞舒伐他汀20 mg qd，阿托伐他汀40~60 mg qd)；③高血压的处理；④控制血糖；⑤生活方式干预。
徐安定 教授
暨南大学附属第一医院
强化他汀治疗降低血管事件再发的风险
此次会议上，徐安定教授就2017年刚刚发布的《症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范——中国卒中学会科学声明》进行了解读，徐教授指出，无论是指南、共识还是科学声明的制定都基于证据，而这一版的科学声明是中国医生对患者的最好选择!
声明中指出，基于CHANCE研究等证据，症状性颅内外动脉粥样硬化性缺血性卒中急性期需要进行抗血小板治疗，且抗血小板药物抵抗或者其他原因导致的药物不耐受或禁忌症时，考虑除标准双抗方案外，给予西洛他唑或替格瑞洛治疗。另外，对于此类患者进行降压治疗可能降低脑缺血风险，但对于低血流动力学风险较高的病例需制定个体化降压方案。
降低LDL-C水平可延缓动脉粥样硬化进程，2014年AHA/ASA卒中指南指出，强化他汀治疗降低LDL-C≥50%仍是血脂管理的核心。基于REACH等研究证据，症状性颅外动脉粥样硬化性缺血性卒中，应用强化他汀(包括瑞舒伐他汀)长期治疗可稳定斑块成分和逆转斑块体积，降低血管事件再发的风险。
叶平 教授
中国人民解放军总医院
LDL-C降幅越大，获益越大
叶平教授指出，胆固醇与动脉粥样硬化是一个世纪前开始的故事，LDL是导致ASCVD的元凶。降LDL可以稳定和逆转斑块，大量他汀研究证实，充分降低LDL-C可延缓动脉粥样斑块进展甚至实现逆转。2016年GLAGOV研究结果显示，LDL-C降幅与斑块体积变化显著相关。
ORION研究显示，瑞舒伐他汀强效降LDL-C，显著减少富脂坏死核心。中国REACHⅠ研究，瑞舒伐他汀(5~20 mg)治疗2年，有效达标维持LDL-C处于低水平，显著稳定斑块且长期改善斑块组分。REACH Ⅱ研究比较持续他汀治疗和中断治疗对斑块的影响，研究随访4年，持续治疗组的纤维组织和钙化组织继续显著增加。
多项研究表明，降LDL稳定/逆转斑块可显著增加临床获益。2017年日本回顾性研究结果，瑞舒伐他汀稳定/逆转斑块降低脑血管事件风险。荟萃分析提示，降LDL-C是卒中预防的关键，降幅越大获益越大!
现场讨论热烈
本次会议中，来自麻省总医院的SinghaI教授介绍了青年人群中的缺血性卒中，<45岁的青年卒中人群占所有卒中的10~15%，且预后较差，值得关注。来自约翰·霍普金斯医院的乔叶教授分享了，她所在课题组开展的ARIC研究的相关结果。首都医科大学附属北京天坛医院的王伊龙教授主要就CHANCE研究基因数据分析及PRINCE研究结果的解读及启示进行了报告，王教授指出，在CHANCE研究中，中国人群中对氯吡格雷中间代谢和慢代谢的人群近50%，这部分人群对于氯吡格雷的治疗效果显著下降。因此已经是时候在脑血管病的抗血小板治疗中采取个体化的策略。但目前，基因分型和血小板反应性检测指导临床个体化抗栓治疗还需进一步研究。上海华山医院的韩翔教授和来自复旦大学附属中山医院的王蓓丽教授分别就2017 SOCRATES 研究最新亚组结果解读和血小板功能的检测方法和手段进行了介绍。
结语
本次论坛，通过与会专家们对于症状性颅内外大血管动脉粥样硬化性疾病相关的最新研究热点的介绍，及对彼此治疗领域中经验的分享，增加了大家对这类疾病诊疗策略的理解。希望未来通过更多这样多元化、多层次的交流，使这类患者获益更多!
会议现场
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