【临床治愈，一生一试】非活动性HBsAg携带者“摘掉乙肝帽子”
2017/7/25 中国医学论坛报
首都医科大学附属北京佑安医院 陈新月
病例简介
患者姓名： LJJ
性别：男性
年龄：38岁
诊断：非活动性HBsAg携带者(IHC)
病史：20余年前体检发现HBsAg(+)、抗-HBe (+)、抗-HBc(+)，肝功能正常。6个月~1年体检一次，丙氨酸氨基转移酶(ALT)均正常；HBV DNA维持阴性，腹部B超未提示异常；未治疗。
治疗方案：聚乙二醇干扰素α-2a(PEG-IFNα-2a) 135 μg，皮下注射，每周一次。
开始治疗时间：2012年9月
治疗前资料HBsAg 755.4 IU/ml、抗-HBe(+)、抗-HBc(+)；HBV DNA <20 IU/ml、ALT 23 U/L；腹部B超：弥漫性肝病表现；FibroScan值：4.6 kPa。血常规、甲状腺功能、甲状腺相关抗体、自身抗体均无异常。
监测指标治疗后每12周检测：肝功能、血常规、HBV DNA、HBV-M、腹部B超等；每24周检测甲状腺功能、甲状腺相关抗体、自身抗体、甲胎蛋白等；HBsAg、抗-HBs定量：应用HBsAg quantitative Elecsys检测，HBsAg定量检测下限为0.05 IU/ml，抗-HBs>10 IU/L为阳性；HBV DNA 定量采用荧光定量聚合酶链反应法(FQ-PCR)，检测下限为20 IU/ml。
治疗过程PEG-IFNα-2a治疗12周，患者HBsAg从基线755.4 IU/ml降至47.98 IU/ml，下降非常明显，同时伴随ALT升高至296.2 IU/L(此时TBIL维持正常水平)。之后HBsAg持续下降，ALT逐渐恢复正常。治疗36周患者出现抗-HBs。继续治疗至60周，患者实现HBsAg血清学转换(表)。巩固治疗24周，至总疗程84周停药观察。随访1年时仍维持HBsAg血清学转换状态。
表 治疗过程各指标变化情况
病例讨论IHC处于机体的免疫控制期，是HBeAg阳性慢性乙型肝炎(CHB)在自身免疫力或药物作用下使HBV复制得到有效控制并获得停药后持久HBeAg血清学转换的状态。虽然IHC相对于HBeAg阳性或阴性CHB，发展为肝硬化、肝癌的几率相对减少，但其绝非“健康人群”。近期台湾两项大规模(病例数分别为1965例和1932例)、长期(平均13年)随访研究显示，IHC患者25年累计肝硬化发生率达到15%；肝癌和肝癌相关死亡风险是非乙肝携带者的4.6和2.1倍。既往研究已证实HBsAg清除是CHB患者的最佳转归终点，代表“临床治愈”。而对于IHC患者，如果能够进一步获得HBsAg清除，可能预示着更好的预后。
最新前瞻性队列研究为PEG-IFNα-2a治疗IHC提供首个证据
近期，首都医科大学附属北京佑安医院陈新月教授团队在《Hepatology》(2017 Apr 13. doi: 10.1002/hep.29213)杂志发表一项PEG-IFNα-2a治疗IHC患者的研究，为IHC人群抗病毒治疗提供了可行性临床依据。
该研究旨在评价PEG-IFNα-2a在IHC患者治疗中的可行性和安全性。研究纳入144例HBsAg阳性超过6个月、HBeAg阴性、抗-HBe阳性、抗-HBc阳性的IHC患者，治疗组102例，对照组42例(不予以任何治疗)。治疗组HBV DNA<20 IU/ml者给予PEG-IFNα-2a治疗，HBV DNA介于20 IU/ml~2000 IU/ml者给予PEG-IFNα-2a联合阿德福韦酯(ADV)治疗。治疗总时长为96周。以第48周和96周的HBsAg清除率和血清学转换率作为疗效评价指标。
结果显示，治疗组第48周的HBsAg清除率和血清学转换率分别为29.8%和20.2%，第96周升高至44.7%和38.3%。对照组在第48周和第96周的HBsAg清除率仅为2.5%，显著低于治疗组(P<0.001)(图1)，无患者获得血清学转换。
研究结果还显示，治疗早期(第12周和第24周)HBsAg相对基线的下降程度、ALT在第12周的升高是HBsAg清除的强预测因素(图2)。研究中不良事件与干扰素治疗CHB患者相似。
图1 治疗组和对照组的HBsAg清除率和血清学转换率
图2 根据基线、12周和24周的HBsAg水平、12周和 24周HBsAg较基线的变化以及12周ALT升高分层后的HBsAg清除率
治疗小结通过长效干扰素PEG-IFNα-2a单药治疗，此IHC患者第36周出现表面抗体，第60周实现HBsAg血清学转换，获得临床治愈。第12周ALT升高及治疗早期HBsAg明显下降预示此患者获得HBsAg清除几率较高。以PEG-IFNα-2a为基础的治疗方案，帮助更多IHC患者“摘掉乙肝帽子”，极大提升预后，此为抗病毒治疗理念的创新。
专家简介
陈新月教授
首都医科大学附属北京佑安医院主任医师、教授
博士生导师、国际医疗部主任
中华医学会肝病学分会全国委员
北京市肝病学会主任委员
近几年承担及参加国家、北京市课题研究多项，丙肝项目“十一五” 子课题负责人
发表核心期刊论文60余篇，SCI收录12篇，其中第一或通讯作者8篇
担任《中华肝脏病杂志》、《中华实验及病毒学杂志》等多种杂志编委
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