【Eyes on Hypertension——张宇清教授带你走进ESC 2017】热点第五辑：特殊人群高血压的治疗
2017/9/1 中国医学论坛报
张宇清教授：目前在高血压合并慢性肾脏病(CKD)患者的降压治疗方面上有哪些进展？
Enrico AGABITI-ROSEI教授：
首先，140/90 mmHg是高血压合并CKD患者能够接受并达到的血压控制目标。对于CKD合并大量蛋白尿的患者，我们可以追求更为积极的降压目标：130/90 mmHg。但不建议此类患者将血压降至低于120 mmHg。
谈到最新进展，可以说我们在关注高血压合并CKD患者血压达标的同时，更加追求肾功能保护和心血管终点事件发生率的降低。
张宇清教授：微量白蛋白尿往往意味着患者肾功能出现了损伤，临床对于此类患者应如何治疗？
Enrico AGABITI-ROSEI教授：
微量白蛋白尿是肾功能损伤的标记物之一，同时也是心血管疾病的重要风险因素之一，降低高血压合并CKD患者的微量白蛋白尿对改善患者预后具有重要的临床意义。
从CKD患者肾功能保护角度出发，目前的循证医学证据显示肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂在治疗上具有优势，此类药物能够有效降低微量白蛋白尿，对肾功能有保护甚至改善的作用。
在RAS抑制剂的使用剂量方面，可以通过患者微量白蛋白尿的改善情况进行适当调节，该检测在临床也是非常简单快捷的。如果患者微量白蛋白尿得到改善，则可维持现有药物剂量治疗；如未改善，则应上调RAS抑制剂的使用剂量，并加强随访。此外需要特别注意的是，对于高血压合并CKD患者，血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)不能同时使用。
张宇清教授：目前我们提倡要根据合并风险因素的情况对高血压进行分层管理，这一管理方法对不同的国家和地区具有普适性吗？
Enrico AGABITI-ROSEI教授：
血压管理是心血管风险管理的重要环节。在全球范围内，降压达标都是降低心血管风险因素的重要策略之一。心血管风险与很多因素相关，因素包括血压、血脂、代谢性疾病等。有相当比例的高血压患者合并其他疾病，再加之年龄、家族遗传等，这些因素共同决定了患者的心血管风险。
此外，欧洲高血压指南强调要将靶器官损害纳入到整体心血管风险评估中来。例如左室肥厚、血管损伤、心律失常以及肾功能的评估。
在临床实践中，靶器官损害的评估手段应简单易操作、不会给患者带来大的经济负担。虽然目前科技发展极为迅速，靶器官损害评估可以更为精确，但如果检测过于复杂和昂贵，则非常不利于临床推广。
张宇清教授：对于40岁以下，没有合并其他风险因素的高血压患者，我们应该采用何种治疗策略？
Enrico AGABITI-ROSEI教授：
在这一人群的降压治疗上目前还存在争议。一方观点认为无需采用积极的降压治疗手段；另一方观点认为血压有逐渐上升的趋势，如果不在早期进行及时干预，靶器官损伤的出现只是时间问题。
在我看来，对于未合并风险因素、年轻高血压患者，尽早开始降压治疗以预防靶器官损害是更好的选择。因为靶器官损伤一旦发生，即使通过治疗实现血压达标，也很难实现损伤器官功能的完全恢复。并且相对而言，由于该人群尚未出现血管损伤，血压达标是很容易实现的。事实上，HOPE-3研究亚组分析结论同样支持对于收缩压高于140 mmHg的年轻人群要进行降压治疗。舒张压同样是年轻高血压人群需要关注的指标，然而目前并没有相关的循证医学证据，我认为将舒张压控制在80-90 mmHg之间是合理的。
张宇清教授：基于SPRINT研究结果，对于老年以及其他特殊类型高血压患者人群，您是否推荐更为严格的降压治疗策略？
Enrico AGABITI-ROSEI教授：
SPRINT研究是一项非常重要的临床研究。其研究结果提示即使对于合并其他疾病或者老年高血压患者，强化降压均能带来更多的获益。然而在该研究中采用的血压测量方法上一直存在争议。
对于老年高血压患者的降压治疗，我更倾向于谨慎。对于身体条件较好、对治疗耐受性好的患者，可以进行更为积极的治疗；而对于身体较为虚弱、合并多种疾病的患者，强化降压则会带来额外的风险。总而言之，老年高血压患者的降压治疗应该更加体现出个体化的原则。
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