直击国际前沿，探究高血压新知：ESH in China中欧专家高峰论坛
2017/9/4 中国医学论坛报
2017年8月20日，由ESH(欧洲高血压学会)、中国高血压联盟和北京高血压防治协会联合主办，拜耳医药保健有限公司独家赞助的2017 ESH中国行(ESH in China)大型学术交流项目在古城西安正式启动。该项目将组织高峰会、中外专家走进城市、中外专家走进医院等多种形式的系列活动。在当日召开的中欧专家高峰论坛上，ESH新任主席—希腊雅典大学的Costas Tsioufis教授、ESH前主席—挪威奥斯陆大学医院的Sverre E. Kjeldsen教授以及多位中国高血压领域知名专家莅临会议，大会主席由首都医科大学附属北京安贞医院吴兆苏教授担任，在前沿速递、热点纵谈、多科联动三大会议学术板块中，中外专家分享了ESH 2017的学术成果，并对高血压领域的新进展和新观念进行了详细的解读和探讨。
吴兆苏教授
ESH精粹2017
Costas Tsioufis教授
Costas Tsioufis教授首先介绍了本届ESH的亮点研究和理念。首先，高血压是一种已明确的可导致死亡的危险因素，然而，全球接受治疗的高血压患者中仅有32.5%血压控制达标，而中国更低，仅23.8%。法国、希腊、意大利、瑞典和英国的数据分析指出，如果高血压患者血压达标，可为医疗保健系统的费用节省约12.6亿欧元。
虽然血压控制和达标如此重要，但目前的血压目标尚有争议。2013年ESH/ESC高血压指南设定的收缩压目标为<140 mmHg，而SPRINT研究则支持强化控制收缩压接近130 mmHg有益。研究显示，收缩压降低10 mmHg可使冠心病、卒中等心脑血管事件及死亡率均大幅降低。在指南推荐的高血压药物治疗方案中，钙拮抗剂(CCB)可有效保护靶器官，其强效降压作用有助于预防卒中再发。血压变异与靶器官损害密切相关，观察性研究表明，相比其他降压药，利尿剂和CCB是能够显著减少收缩压的访视间血压变异(VVV)的降压药物。
血压依从性也是ESH 2017关注的重点，包括专家、临床医生、药剂师、护士在内的每个专业人员都应重视并提高患者的依从性。此外，移动健康技术、肾动脉交感神经消融术(RDN)也均为本届ESH的热点话题。
Costas Tsioufis教授最后强调，所有高血压患者均应强制持续严格控制血压(<140/90 mmHg)，CV高风险患者如能耐受，收缩压目标应接近130 mmHg(避免舒张压<60 mmHg)。血压越早达标越好。在治疗理念上，应治疗患者，而不是只关注血压数值。
张宇清教授
中国医学科学院阜外医院张宇清教授解读了ESH 2017年会重点内容对我国高血压管理和研究的启示。他指出，ESH2017年会虽然并无重大研究发表，但其关于精准医学、高血压靶目标的讨论、血压测量、血压管理和靶器官损害的深入探索为学科的深入发展和新方法的探索确定了基本方向；未来的高血压研究与防治面临重要的挑战，需要深入开展新的机制、干预靶点和管理模式的研究。
早期达标和长期达标—高血压管理的重点
Sverre E. Kjeldsen教授
SPRINT研究是近年来高血压领域的热点话题，虽然其研究者建议，强化降压的收缩压靶目标应<120 mmHg。但对此，Sverre E. Kjeldsen教授指出，早期、持续低于140/90 mmHg的不太强化的血压控制才是血压管理的重点。
回顾既往随机临床试验，HOT研究在普通高血压患者中控制舒张压接近80 mmHg能够显著预防心肌梗死；ACCORD研究在糖尿病患者中，尽管主要终点降低11%无显著差异，但收缩压降至120 mmHg利于预防卒中；SPS3研究在卒中后存活患者中显示，收缩压<130 mmHg有利于显著减少卒中复发(19%)和脑出血；SPRINT研究是迄今首个使用无人值守的自动化诊室血压测量的终点试验，强化治疗组估算的标准诊室血压为130~134 mmHg，在高危患者在中这一目标显著获益；而INVEST、ACCORD、LIFE研究以120 mmHg为强化血压控制的靶目标却升高了死亡率。汇总这些研究，总体上，在80岁以下的患者中，可以将<140/90 mmHg的靶目标降至不太强化的130/80 mmHg；而在80岁以上的患者中，根据HYVET研究，血压靶目标是140~150 mmHg。
另一方面，INVEST、VALUE、ACTION、ONTARGET等研究结果表明，早期、持续血压降至<140/90 mmHg有益。ACTION研究中，硝苯地平控释片早期(6周)控制血压与心血管终点改善相关。另一项分析表明，访视间血压<130/80 mmHg的比例达75%时心脑血管事件降低最多。这些数据强烈支持早期、持续血压达标，可显著减少心血管终点事件，因此，应在数周内尽早将血压控制在<140/90 mmHg，以预防心脏病、卒中和死亡。此外，还应长期维持血压<140/90 mmHg，以将夜间血压变异减至最小。在心血管高危患者中，持续、“严格”地控制血压更为重要。此外，DISTINCT研究表明，硝苯地平控释片与坎地沙坦联合治疗显著降低血压，自由联合治疗可缩短所有患者首次血压达标时间；Grimmsmann等人进行的一项回顾性队列研究显示与接受单片复方制剂的患者相比，开始时使用自由药物联合的患者的治疗持久性显著更优，这提示，自由药物联合可能是降压治疗的一个好的起点。
关注血管病变，着眼三重获益
牟建军教授
西安交通大学第一附属医院牟建军教授援引国内外最新指南和证据从血管病变的角度阐述了高血压管理的理念和策略。他指出，高血压的本质是心血管综合征，高血压的诊断和治疗不应只关注血压值，必须对患者进行心血管风险评估，并根据心血管总体风险决定治疗策略，高血压的治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生和死亡的总体危险。血管的结构改变和功能退化是导致高血压的病理基础，血管病变程度也随高血压加重而加重，二者共同导致心血管事件的发生。评估血管病变的指标包括血流介导的血管扩张(FMD)、反射波增强指数(Alx)、脉搏波传导速度(PWV)等血管功能指标和内膜中层厚度(IMT)、踝臂指数(ABI)等血管结构指标。而PWV、Alx等指标的升高时心血管事件的独立因素。
同时高血压是导致血管病变的重要危险因素，早期干预高血压可更大程度延缓血管病变进程，故应早期达标，尽早阻断血管病变进展。研究显示，硝苯地平控释片单药或联合治疗2~4周即可使1、2级原发性高血压或高危高血压患者平均血压达标；INSIGHT研究IMT亚组分析进一步表明，硝苯地平控释片有效延缓了IMT的增厚；FOCUS研究表明，硝苯地平控释片60 mg显著改善了Aix；EARLY研究中，硝苯地平控释片治疗4周即可降低PWV，显著改善动脉硬化。硝苯地平控释片早期达标的、及早全面保护血管的长期益处被INSIGHT研究证实，该研究中硝苯地平控释片长期治疗组心脑血管事件发生率降低了50%。
另一方面，血压异常波动会影响动脉粥样硬化斑块稳定性进而引发急性心脑血管事件的发生。而硝苯地平控释片也被研究证实其治疗2周即可显著降低24 h血压变异，减少血压波动对斑块稳定性的影响。此外，提高患者的治疗依从性也是高血压管理的重点之一。研究显示，血压在早期数周内达标较数月达标，患者依从性更好。一项药物上市后研究也表明，91%~95%的医生对硝苯地平控释片降压疗效、耐受性和患者依从性的评价为非常好或好。总之，硝苯地平控释片在早期达标的同时，还具有血管保护、稳定斑块、提高依从性的益处，有助于减少患者的心脑血管事件。
除了心内科，由于高血压对认知功能的影响、高血压与肾病的密切关系，在神经科、肾内科等也应关注高血压的防治。
李焰生教授
上海交通大学医学院仁济医院神经科李焰生教授指出，纵向研究明确地、一致性地显示中年期高血压与老年期认知衰退和痴呆相关，增加阿尔茨海默病(AD)风险2~4倍，与执行功能、认知速度的关联性大于记忆。老年期血压异常(SBP>180 mmHg或DBP<70 mmHg)可导致认知衰退，低血压伴随痴呆而增高。长期随访观察显示，SBP与认知衰退呈线性关系，DBP与认知呈U型关系；70岁后的高血压与认知衰退关系不明，甚至部分有保护作用。
高血压病程长(与起病年龄无关)、血压变异性大是认知损害的重要危险因素。直立性低血压为自主神经功能紊乱，老年人多见，与神经变性性疾病、糖尿病、药物副作用等相关，可能增加认知损害风险。血压对认知功能的影响可能有性别差异，并受APOE4基因型的影响。
降压药可以减少痴呆(血管性痴呆和AD)的发生和认知衰退的进展，多数观察性研究支持此功效。CCB和RASI可能最有效，原因在于降压和可能的神经保护机制。
帕金森病(PD)患者容易伴随直立性低血压和认知衰退。直立性低血压会加重认知损害(低血压发作与WML相关)；直立性低血压和认知损害有共同的病理基础(蓝斑NA能神经元减少)。直立性低血压的治疗可选用氢化考地松、米多君和屈昔多巴，托莫西汀(SNRI)能改善注意、执行功能和抑郁，胆碱酯酶抑制剂(AchEI)卡巴拉汀可改善认知和直立性低血压。
刘健教授
新疆肾脏病研究所、新疆医科大学第一附属医院刘健教授强调，高血压与慢性肾脏疾病(CKD)互为因果关系，我国CKD患者逼近1.4亿且80%合并高血压，CKD合并高血压的控制率仅为33.1%或14.1%。CKD、高血压及心血管疾病三者相互关联，2013 ESH/ESC高血压指南强调，高血压合并肾病患者属于心血管风险“极高危”人群。
严格控制血压是CKD伴高血压治疗的关键，2013年多项指南均放宽了CKD合并高血压患者的靶目标范围，但KDIGO指南仍推荐对于CKD合并蛋白尿的患者采用更低的血压目标值。SPRINT研究的CKD亚组分析显示，强化血压控制组的主要CVD终点事件发生率、全因死亡率、主要肾脏终点事件发生率和eGFR下降率均优于标准血压控制组。
2016肾性高血压指南推荐的药物治疗原则包括，治疗应从标准剂量起始，逐步滴定至耐受剂量，特别是老年患者；应根据血压分级和心血管危险分层决定起始采用单药还是联合治疗；应优先选择长效制剂并个体化地制定治疗方案。关于降压药物选择，该指南推荐使用ACEI/ARB和醛固酮拮抗剂，不推荐直接肾素抑制剂；另外也推荐使用二氢吡啶类CCB，此类药物尤其适合于有明显肾功能异常、单纯收缩期高血压、低肾素活性或低交感活性的高血压，以及合并动脉粥样硬化的高血压；又因为其不受高盐饮食的影响，故特别适于盐敏感性高血压。
2016肾性高血压指南和JNC8均推荐尽早血压达标，并坚持长期达标，如一个月内血压不达标，则应调整治疗方案。VALUE研究显示，1个月内有效降压可显著减少各项心血管事件，另一项研究则显示，血压数周内达标，患者依从性更高。
专家合影
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