基于循证解读2型糖尿病患者综合管理
2017/11/28 中国医学论坛报
随着认识的深入，糖尿病患者的治疗已不再单纯关注血糖管理，而是将其作为一个整体进行综合管理以全面降低心血管风险。在刚刚结束的中华医学会糖尿病学分会(CDS)第二十一次全国学术会议上，专设“基于循证证据解读2型糖尿病患者综合管理”论坛。在北京大学人民医院纪力农教授和空军军医大学西京医院姬秋和教授的主持下，报告专家就2型糖尿病患者综合管理的最新进展及相关循证证据进行了交流与分享，现整理报告主要内容如下。
胰岛素联合治疗的新选择
邹大进教授
海军军医大学附属长海医院邹大进教授指出，随着疾病进展，胰岛素治疗是大部分2型糖尿病的必然选择。目前，含有胰岛素的治疗方案在我国广泛应用，但血糖控制状况仍不容乐观。对于胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，增加胰岛素剂量或加用其他口服降糖药(OAD)都是指南推荐的治疗选择。但增加胰岛素剂量往往带来患者体重和低血糖风险增加，OAD联合胰岛素方案被认为更有优势。其中，二肽基肽酶(DPP)-4抑制剂联合胰岛素在机制上针对2型糖尿病的核心病理，兼顾α、β细胞，可进一步改善血糖，不增加低血糖风险。DPP-4抑制剂西格列汀与胰岛素联合的有效性及安全性得到了国内外研究的证实。
我国PN254 研究(n=467)显示，稳定胰岛素±二甲双胍治疗血糖控制不佳[ 糖化血红蛋白(HbA1c)7.5% ~11%)的2型糖尿病患者添加西格列汀治疗24周，HbA1c较基线的下降值显著大于安慰剂(0.7%对0.3%，P<0.001)，更多患者降糖达标(16%对8%，P<0.001)，同时患者耐受良好，低血糖风险及体重未增加。另一项纳入60例患者研究则显示，西格列汀联合持续皮下胰岛素输注(CSII)可显著改善血糖波动。韩国CSI研究则对比了西格列汀联合胰岛素和胰岛素增量之间的疗效差异，结果显示，治疗24周，西格列汀联合胰岛素较胰岛素增量25%可进一步降低HbA1c，且能减少胰岛素剂量(△ =-12.8 U/d，P<0.05)及低血糖发生率(7.0对14.3/患者-年，P<0.05)，同时维持体重不变，而胰岛素增量组体重增加。此外，西格列汀联合强化滴定甘精胰岛素显著改善血糖、提高血糖达标率、减少胰岛素剂量及其在低血糖、体重方面的安全性在PN260研究(n=658)中得到了证实。Sita-Hospital 研究则在普通内科和外科住院的T2DM患者中表明，应用西格列汀联合基础胰岛素的治疗与基础联合餐时胰岛素治疗的方案同样有效且安全，可以作为一种简便的治疗方案选择。
2017 EASD ：追踪热点，探讨血糖管理新进展
于淼教授
北京协和医院于淼教授介绍，欧洲糖尿病研究学会(EASD)年会是全球糖尿病领域重要的盛会，今年9月在葡萄牙里斯本召开的EASD 2017依旧精彩纷呈。
本届EASD 三项重磅奖项克劳德·贝尔纳奖(Claude Bernard奖)、阿尔伯特·雷诺奖(Albert Renold 奖)、卡米洛·高尔基奖(Camillo Golgi 奖)被授予了糖尿病病理生理和低血糖研究者，3位获奖者均发表了精彩获奖演说，其中Camillo Golgi 奖获得者Brian M. Frier教授以“反复低血糖：糖尿病的长期并发症”为题进行了演讲。他指出，低血糖可引起炎症反应、内皮功能紊乱等改变，从而诱发血管病变。同时，胰岛素治疗者，过于严格的血糖控制及前期低血糖都会引起负反馈调节激素缺乏，从而导致低血糖反复发生。这提示临床在降糖治疗同时，需加强血糖监测、患者教育、选择低血糖风险较低药物等方法来降低患者的低血糖风险。
于淼教授指出，DPP-4抑制剂因作用机制优势，可有效降糖且低血糖风险小，是权威指南的推荐用药，本届EASD 年会期间最新公布的研究(49项)进一步证实了DPP-4抑制剂西格列汀在机制、疗效和安全性方面的优势，她选取了其他几项进行了介绍。
一项在28例老年(平均74岁)2型糖尿病患者中开展的研究表明，西格列汀可维持胰高血糖素的负反馈调节，降低患者低血糖风险。一项荟萃分析则显示，西格列汀联合胰岛素治疗可强效降糖，降低低血糖发生风险，且不受患者年龄影响。在机制方面，一项前瞻性研究显示，西格列汀可刺激2型糖尿病患者远端肾小管尿钠排泄及增加循环基质细胞衍生因子(SDF)-1α1-67水平。另外，TECOS研究的系列后续分析也在会上发表，证实了西格列汀对东亚患者的降糖疗效更好(表)、可延迟胰岛素起始治疗时间、不增加心肌梗死患者心血管死亡和心衰住院风险。
注：其他亚洲人多为南亚人群
关注老年2型糖尿病患者管理
李焱教授
中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授介绍，老年患者是糖尿病人群的主流，随着全球包括我国人口老龄化日趋严重，老年2型糖尿病患者的管理值得关注。
老年2型糖尿病患者有其特点：餐后血糖高、血糖波动大、低血糖风险高、合并症及合并用药较多、多合并肾功能不全、认知功能和自我管理能力下降，依从性差等，因此，各国均发布了专门针对老年糖尿病患者管理的共识指南，推荐为这类患者制定个体化降糖策略，总体原则为有效、安全、简单方便。
DPP-4抑制剂是2013我国《老年糖尿病诊疗措施专家共识》推荐的一线用药，降糖疗效与其他药物相似，且不增加体重、低血糖风险低，其中西格列汀在老年2型糖尿病患者中的优势被多项研究证实。
一项纳入3项RCT的汇总分析表明，在老年2型糖尿病患者(≥65岁)中，西格列汀的降糖疗效与磺脲类相似。日本一项长达2年的回顾性分析(n=831)显示，西格列汀单药及联合治疗在65岁以上人群中均能有效降低HbA1c。而老年患者对西格列汀的安全耐受性也在一项纳入2446例≥65岁2型糖尿病患者的事件安全性汇总分析中得到证实。此外，TECOS 研究的老年人群亚组(≥75岁，n=2004)分析表明，对老年伴有心血管疾病的T2DM患者添加西格列汀不增加主要心血管事件及其他不良事件的发生风险。值得指出的是，西格列汀一天一次、一次一片，不受进餐影响，方便老年患者应用。
糖尿病患者的血脂管理
王广教授
北京朝阳医院王广教授指出，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险显著增加，而3B研究显示，我国绝大多数2型糖尿病患者均合并至少一项危险因素或ASCVD，心血管病风险进一步增加，属于心血管极高危或超高危人群。那对于这部分患者的血脂管理，其降脂治疗目标应为多少？既往指南推荐，极高危人群应降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≤70 mg/dl或降幅≥50%。
PRECISE-IVUS研究表明，他汀联合依折麦布降低急性冠综合征(ACS)患者的LDL-C 水平至80mg/dl 以下，可以逆转斑块，且进一步降低LDL-C，甚至是达到60 mg/dl，仍可进一步缩小斑块体积。2015 年发表的一项研究则表明，LDL-C<50 mg/dl时，斑块更加稳定。同年，IMPROVE-IT研究结果显示， 他汀联合依折麦布将ACS 患者的LDL-C 降至53.2mg/dl 可进一步降低心血管事件发生风险6.4%(P=0.016)，且糖尿病患者可从强化降脂治疗中更多获益。而在FOURIER 研究中，将LDL-C降至30 mg/dl仍可进一步降低心血管事件，且安全性仍良好。
基于已有研究结果，目前的血脂指南建议极高危患者可将LDL-C 降得更低(<55 mg/dl)，2017年ADA指南首次提出，ACS合并糖尿病患者可将LDL-C <50 mg/dl。(寒林整理)
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