【尖锋档案】ACS合并糖尿病，临床治疗实例分享！
2018/1/19 中国医学论坛报

     矽肺史30余年，平素有劳累性胸闷。糖尿病史1年余，未系统服药及检测血糖。否认高血压、脑梗塞病史。3年前有胆囊结石手术史，同年发现前列腺癌并骨转移，已手术治疗。否认吸烟、酗酒史。

     诊断

     1、冠心病，不稳定性心绞痛；2、2型糖尿病；3、前列腺癌伴骨转移；4、矽肺。

     风险评分

     Grace评分：123.4

     Crusade评分：28。

     治疗经过

     术前用药：阿司匹林 300 mg，氯吡格雷 300 mg 顿服。

     推送SAL1.0 6F 指引导管至右冠口，送XT-A导丝顺利通过RCA近段病变至其远段，经导丝推送EMPIRA 2.0 mm×15 mm球囊至RCA近段病变处，准确定位后由远及近以14-18 atm扩张5秒，复查造影见残余狭窄60%左右。

     退出球囊，经导丝推送EXCEL 3.0 mm×36 mm 雷帕霉素药物洗脱支架至RCA近段病变处，准确定位后以16 atm扩张5秒，释放支架，造影见支架扩张欠满意，无残余狭窄及内膜撕裂，无血栓形成，血流TIMI 3级。

     退出支架球囊，再经导丝推送3.0 mm×12 mm Quantum Maverick球囊至RCA近段支架内，以20 atm扩张5秒，支架内整形3次，支架扩张满意，无残余狭窄及内膜撕裂，无血栓形成，血流TIMI 3级。

     推送EBU 3.5 6F指引导管至左冠口，送Runthrough导丝顺利通过LAD近段病变至其远段，送Runthrough导丝保护对角支，经LAD导丝推送Ryujin Plus 1.5 mm×15 mm球囊至LAD近段病变处，准确定位后由远及近以14-16 atm扩张5秒，复查造影见残余狭窄60%左右。

     退出球囊，经LAD导丝推送EXCEL 3.0 mm×36 mm 雷帕霉素药物洗脱支架至LAD近段病变处，准确定位后以16 atm扩张5秒，释放支架，造影见支架扩张欠满意，无残余狭窄及内膜撕裂，无血栓形成，血流TIMI 3级。

     退出支架球囊，再经LAD导丝推送3.0 mm×12 mm Quantum Maverick球囊至LAD近段支架内，以20 atm扩张5秒，支架内整形3次，退出球囊，造影见支架扩张满意，无残余狭窄及内膜撕裂，无血栓形成，血流TIMI 3级。

     术后用药：阿司匹林 100 mg，氯吡格雷 75 mg qd，缬沙坦 80 mg qd，比索洛尔 2.5 mg qd，瑞舒伐他汀 10 mg qn，尼可地尔 5 mg tid，单硝酸异山梨酯 50 mg qd，曲美他嗪 20 mg tid。

    

    

     点评专家

     孙志军 教授

     中国医科大学附属盛京医院

     医学博士，博士生导师，心内科主任医师。中国医师协会心力衰竭委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会辽宁工作委员会常务委员，中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会委员，辽宁省医学会心血管分会委员，辽宁省医学会起搏与电生理学会委员，沈阳市医学会心血管分会委员，国家自然科学基金一审评委，辽宁省科技计划项目评委。

     糖代谢异常是心血管疾病的重要危险因素。由于胰岛素抵抗、高糖血症、肥胖、炎症等因素的存在，糖尿病患者的动脉粥样硬化往往累及范围更加广泛，狭窄程度更加严重，复合病变如出血、溃疡、栓塞、钙化等更多见。

     既往循证医学证据表明，糖尿病合并心血管疾病的患者，使用双重抗血小板治疗可显著降低心血管事件发生率。

     既往多项研究均证实，氯吡格雷联合阿司匹林是不稳定型心绞痛、心肌梗死以及接受PCI治疗患者的用药基石，可进一步降低冠心病合并糖尿病患者心血管事件的风险。停用氯吡格雷后，心血管事件的风险大幅度增加。

     2012年，美国糖尿病学会在糖尿病诊疗标准中指出：发生ACS后，阿司匹林联合氯吡格雷治疗1年是合理的，B级证据。

     参考文献

     1、唐晓芳，何晨，袁晋青. 冠心病合并糖尿病患者抗血小板药物治疗. 《心血管病学进展》，2013年9月第34卷第5期，613-616.

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