【尖锋档案】STEMI恢复期高负荷血栓，可否再等待？（上篇）
2018/2/26 中国医学论坛报

     有高血压病史5年，长期服用硝苯地平缓释片，自诉血压控制可。有高脂血症4年，长期服用阿托伐他汀片。否认吸烟史。

     诊断

     1、冠心病，急性心肌梗死(恢复期)，心功能II级(NYHA)；2、高血压病3级，很高危；3、高脂血症。

     第一次手术

     术前用药：阿司匹林 300 mg，氯吡格雷 600 mg，阿托伐他汀片 20 mg。

     病变特点分析：RCA为完全闭塞病变，结合CTA图像可知血栓段从RCA开口部至后三叉前，为长段血栓。目前距离心肌梗死时间已2周，考虑血栓较为粘稠且已部分机化，难以抽吸，无法取得STEMI急性期血栓抽吸的明确效果，故决定先行球囊扩张，观察血流恢复情况，并了解血栓机化程度。

     手术过程：先植入临时起搏电极，处于备用状态。换入SAL指引导管，使用PT指引导丝试行通过RCA闭塞段，因导丝头端塑形原因，PT导丝反复进入右室前支，加之担心PT导丝可能会进入潜在的假腔，于是保留原PT导丝，加用runthrough指引导丝进行试探，导丝顺利送入左室后支内，因导丝可顺利进入后降支及左室后支，证实其位于远端血管真腔。

     首先使用2.0×12 mm球囊对RCA开口部至后三叉全程扩张，复查造影可见血栓呈弹性回缩，未恢复前向血流；冠脉内给予12 ml替罗非班后，再使用2.5×15 mm球囊对血栓部位再次扩张，可见血栓部分碎裂，造影剂呈不规则片状进入血栓体部，并可见血栓的大致轮廓，但RCA近段显影浅淡，提示血栓较前明显增多。

     随即决定改用6F抽吸导管对RCA近段血栓进行抽吸，约抽吸8次左右，可吸出成形血栓，目测以红血栓为主，复查造影显示RCA近段血栓已被抽吸，再继续手动抽吸多次，复查造影见至第一弯处血栓也被完全抽吸，被抽吸干净的血管段管壁光滑。由于血栓粘稠，继续抽吸难度大，故决定给予强化抗栓治疗一段时间后再复查造影，结束手术。

     术后用药：阿司匹林 100 mg qd，氯吡格雷 75 mg qd，阿托伐他汀钙 20 mg qn，琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75 mg qd，西洛他唑 50 mg bid，低分子肝素钙 5000 U ih q12 h(持续1周)，替罗非班 8 ml/h 持续泵入72 h。

     主要PCI图

    

    

    

    

    

    

    

    

     第二次手术

     患者术后无胸痛、胸闷等不适，建议患者术后1周复查造影，但是患者拒绝有创检查未能实施。向患者反复交代利弊，在第1次造影术后12天复查冠脉CTA，结果显示RCA全程已经完全再通，较前次CTA明显改善；最大密度投影(MIP)图像显示，在RCA中段外侧缘存在条带状不规则低密度影，疑似残留血栓，夹层不除外，后三叉前可见狭窄病变，估计为此次罪犯病变部位。

     CTA次日进行第二次冠脉造影，见RCA恢复再通，后三叉前约80%狭窄，考虑为此次罪犯病变。多体位观察后判断RCA中段充盈缺损为残余血栓。劝说患者行后三叉前罪犯病变处支架植入术，遭患者拒绝，遂结束手术。

     患者出院后给予心肌梗死标准二级预防药物治疗，随访2个月，患者无再发症状出现。

     术者如何分析开篇提出的问题，下期揭晓!

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