集体智慧凝结成专家共识 |《酮咯酸镇痛专家共识》第二次讨论会报道
2018/7/27 17:09:34 中国医学论坛报
酮咯酸是NSAIDs中镇痛、抗炎疗效较强的药物，镇痛效果甚至能达到吗啡的1/5~2/5,在当前国内外相关镇痛指南中被列为三阶梯镇痛的基础用药。近期，以中国医师协会麻醉学医师分会会长、中国人民解放军总医院麻醉手术中心主任米卫东牵头的专家根据现有临床证据并结合国内的临床实践，制定了《酮咯酸镇痛专家共识》。7月26日，这一共识的第二次研讨会在青岛举行。米卫东教授、山东中医药大学附属医院麻醉科主任苏帆、河北医科大学第四医院麻醉科主任贾慧群、中国医科大学附属盛京医院麻醉科主任赵平、温州医科大附属第二医院麻醉与围术期医学科主任李军、河南省人民医院麻醉科主任张加强作为共识编写专家组代表出席了本次讨论会，专家对共识逐字逐句进行了讨论，本着严谨、科学、客观的态度，对共识内容用进行了细致梳理。不久共识将最终定稿并发布，让我们拭目以待。对于共识制定的背景及意义，酮咯酸的临床应用特点，米卫东教授、缪长虹教授、苏帆教授发表了自己的观点，让我们一睹为快。
《酮咯酸镇痛专家共识》是集体智慧的结晶
米卫东教授
疼痛治疗是麻醉医生最关键的技术领域，手术疼痛是必须要克服的，且除术中疼痛外，手术后疼痛的控制也非常关键。术后疼痛的预防与治疗对患者的预后康复至关重要。术后疼痛不仅会引起多种并发症，影响患者预后，同时也是患者的最为关心的问题，因此，如何做好疼痛管理非常重要。尽管目前临床镇痛相关的技术和药物种类繁多，但没有哪一种单纯的技术和药物可以控制全部手术种类的疼痛是领域内的共识，这也使得综合使用各类药物和技术尤为重要。酮咯酸是目前临床上镇痛效果较好的药物，为了使临床医生能在借助他人的经验更好地应用这一药物，共识制定专家组特制定了这一共识。
众所周知，无论是临床规范还是指南共识，其形成均是基于临床证据。只有在临床积累了足够的证据时，才能形成相应的指南共识。《酮咯酸镇痛专家共识》制定专家组成员本着科学严谨的态度，互通有无，在阅读大量文献的基础上，对酮咯酸的临床应用进行了全面细致的探讨，形成了这个系统、完备、科学、客观的共识，可以说是大家集体智慧的结晶。总的来说，《酮咯酸镇痛专家共识》集中体现了这一药物的临床应用方法，使临床医生在借鉴他人经验的过程中有了一条好的捷径。
在疼痛管理中，除了了解药物的作用特点外，对于疼痛产生的机制了解也极为关键。正所谓“知己知彼，方能百战百胜”，要想做到最佳的疼痛管理，必先了解患者疼痛产生的机制，然后根据疼痛机制的不同选择相应的药物，有针对性地进行治疗。随着药物选择的丰富，如酮咯酸等NSAIDs可能对炎症较重的手术患者，效果会更好。
酮咯酸是多模式镇痛的重要组成部分
缪长虹教授
NSAIDs这一大类药物从发展史和分子结构来看，分类繁多，但从作用机制来看，全部可以归入两类，即选择性环氧化酶抑制剂、非选择性环氧化酶抑制剂。不同NSAIDs因作用机制、结构等的不同，在临床中表现出的镇痛强度、镇痛效果也各有不同。酮咯酸从作用机制属于非选择性环氧化酶抑制剂，30 mg酮咯酸可达到阿片类镇痛药水平的镇痛强度(镇痛效果相当于吗啡6?12 mg)。尽管从单一药物本身的镇痛强度而言，目前仍没有一种药物的镇痛强度可与阿片类药物相比，但酮咯酸没有阿片类药物所带来的中枢抑制、呼吸抑制、成瘾性等不良反应。因此，酮咯酸在临床得到了非常广泛的应用。
对于轻中度疼痛，酮咯酸单用即可达到满意的效果，目前被推荐用于需阿片类药物水平镇痛药急性疼痛的短期治疗(5?7天)。
对于中重度疼痛的联合阿片类药物的多模式镇痛，酮咯酸被认为是其中的重要组成部分。酮咯酸在其中表现了多重作用：抑制炎性疼痛；降低痛觉敏化；节俭阿片类药物用量，减少阿片类药物带来的不良反应，大大提高患者生活质量；维护患者的肿瘤免疫功能，减少因肿瘤免疫功能受损对肿瘤方面的影响。其中，最后这一点需特别强调，酮咯酸等NSAIDs通过对环氧化酶的抑制，减少前列腺素E合成，可进而预防肿瘤的复发。目前这已经得到了较多文献的支持，相信这也将成为未来NSAIDs术后应用的一大亮点。也正是基于以上多重作用特点，在多模式镇痛中，希望达到完善的镇痛效果，即最大的镇痛效果，最小的不良反应。
强效镇痛与抗炎双重作用，增加患者获益
苏帆教授
酮咯酸在临床应用范围较为广泛，特别是在近几年。随着临床研究证据的积累，酮咯酸是儿科患者术后镇痛的经典用药，也是国内外儿科患者术后最常使用的NSAIDs，同时在哺乳期妇女人群中也有较好的应用。
酮咯酸在临床应用中表现出的与其他NSAIDs的不同，主要与其在体内的代谢相关。酮咯酸为吡咯烷羧酸衍生物，是由左旋(-)和右旋(+)异构体组成的消旋体，其中发挥止痛作用的为右旋(+)异构体，而左旋(-)异构体主要与生物活性有关。在药代动力学方面，左旋(-)异构体的半哀期是右旋(+)异构体的1/2。也就是说，酮咯酸进入人体后，左旋(-)异构体首先被代谢，然后右旋(+)异构体在体内发挥作用，且随着时间的延长，它的作用会越来越强。也正是因此，酮咯酸是NSAIDs中公认的镇痛强度非常高的NSAIDs，在中重度疼痛患者的多模式镇痛中，酮咯酸也是首选的NSAIDs之一。
值得指出的是，在多模式镇痛中，除了阿片类药物外，酮咯酸代表的NSAIDs的应用也非常重要。这一类药物除了镇痛作用外，还具有临床多模式镇痛中不可忽略的抗炎作用，尤其是术后疼痛患者，抗炎是临床制定镇痛方案需要考量的重要因素。众所周知，患者术后多种并发症均与炎症相关，因此，要改善患者预后，抗炎药物必不可少。而单纯应用阿片类药物在镇痛的同时，无法同时兼顾抗炎作用，而酮咯酸等NSAIDs即具有镇痛与抗炎双重作用，便于临床应用。此外，在临床上，大家提到多模式镇痛，往往想到的是多种不同机制的镇痛作用联合，事实上，这一理念还包括了具有多重药理作用的药物联合。酮咯酸等NSAIDs在为患者止痛的同时，还可发挥较好的抗炎作用，增加了患者获益。
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