聚焦起搏与电生理技术发展现状和未来——第四届三江源心血管高峰论坛·起搏与电生理分论坛报道
2018/8/21 15:21:04 中国医学论坛报
2018年8月11日，第四届三江源心血管高峰论坛在青海西宁圆满落幕。起搏与电生理技术作为诊治心律失常等心脏疾病的重要技术，近年得到越来越广泛的应用，且不断发展和进步。作为本届论坛的重要主题之一，起搏与电生理分论坛由青海省心血管病专科医院杨良瑞教授和马淑媗教授担任会议执行主席。多位专家发表精彩学术报告，本篇文章现撷取部分内容以飨读者。
大会主席杨良瑞教授
心房心肌病的临床启示
曹克将教授
江苏省人民医院曹克将教授在报告中表示，既往人们更为关注的是心室心肌病，对心房心肌病认识不多。事实上，心房功能同样重要，心房心肌任何结构和构型上的变化均可能导致明显的电生理紊乱。同时，心房细胞对病理刺激反应敏感，较易发生异常。曹克将教授从心房心肌病的病因、诊断、治疗等几个方面展开报告。
发病原因方面，曹教授表示，除孤立性房颤(AF)外，心房心肌病都有可解释的或潜在的合并疾病。大多数无结构性心脏病的AF患者有心房纤维化改变。在“AF导致的AF”情况中，并不一定是AF 导致了心房纤维化。
诊断方面，电解剖标测具有创伤性，给随访带来限制；核磁共振成像(MRI)为非创伤性检查，可定量检测心房纤维化，可重复进行检查；炎性生物标记物中，中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞升高(可促进心房纤维化发生)，C反应蛋白(CRP)升高(可预测AF 发生)，白介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α、醛固酮等的升高均提示心房心肌病可能。此外，遗传学检测与AF相关生物标记物的临床应用价值尚需进一步明确。
心房心肌病AF的治疗，首先是病因治疗，包括对患者高血压、糖尿病、肥胖、瓣膜病、心衰、心肌炎、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、遗传性疾病等的治疗。尽早干预AF，可防止其向慢性化发展。AF持续时间过长可因重构而难以消除，因此缩短AF持续时间也很重要。此外，建议积极给予患者抗凝治疗，降低血栓栓塞风险。
导管消融是心房心肌病房性心动过速(AT)/AF的重要治疗方法。研究显示，窦律维持消融比药物好，且对灶性房颤有治愈可能，但对进行性疾病导致的房颤不可治愈。AF导致的心衰成功消融可致左室射血分数(LVEF)升高。消融可改变心房大小、结构和功能，降低栓塞风险。
心房心肌病AF消融后具有一定复发风险。心肌纤维化是AF 复发的主要原因，高血压和糖尿病是AF复发的危险因素。代谢综合征、肥胖、OSAs 也影响AF复发，研究还证实，基线CRP水平与消融后AF 复发风险相关。
房速检测及消融
龙德勇教授
首都医科大学附属北京安贞医院龙德勇教授指出，根据发生机制与心电图表现的不同，房速可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与混乱性房性心动过速三种。
房速多数可通过心电图进行诊断。主要通过发作起始时心电图的波形变化、P波形态、T波形态、药物反应来判断。因此，龙德勇教授首先对正常心电图的形态和波形，以及异常心电图的波形特点进行了介绍，包括正常、右心房增大、左心房增大时的P波形态，不规则窄QRS波心动过速时的心电图特点，规则窄QRS波心动过速的特点(主要看P波位置)等。
龙德勇教授分别针对右心耳房速、左心耳房速、起源于上腔静脉的房性心动过速(SVC-AT)、起源于主动脉无冠窦的房性心动过速(NCC-AT) 这几种疾病列举了多个病例，形象的说明了房速患者的诊断以及依靠射频消融技术进行治疗的情况。
龙德勇教授最后强调，临床在诊断房速时，需与室上速甚至室速进行鉴别，这种情况下通过腔内电生理检查可以实现鉴别诊断。临床实践及证据提示，采用射频消融可有效治疗房速患者，成功率达90%以上。
无导线起搏器——研究进展及前景展望
汤宝鹏教授
传统的心脏再同步化治疗(CRT)约有30%~40%的患者植入后无反应，另有8%~10%的患者因冠状窦畸形及靶静脉缺如等问题而无法植入左室导线。新疆医科大学第一附属医院汤宝鹏教授指出，随着新材料、新技术的发展，无导线起搏技术已成为全球范围内研究的热点。
SELECT-LV研究对超声介导的无导线起搏系统进行了评估。结果显示，97.1%的患者术后1个月及93.9%的患者术后6个月可稳定的进行CRT，6个月随访结果提示84.8%患者临床综合评分明显改善，66%的患者CRT治疗后有反应(LVEF 5%以上)。同时，没有患者发生心包填塞，但24小时内3例患者发生了严重操作相关并发症，术后24 h~30天共8例患者发植入或器械相关并发症。由此可知，超声介导的无导线CRT安全可行，有望应用于传统CRT植入失败或无反应的患者。
磁感性是创新的起搏能量传递方式，它使得电磁介导的无导线起搏系统得以问世。LEADLESS研究评价了无导线心脏起搏器的安全和性能，结果显示，90%的患者6个月时维持可接受的阈值和感知；随访6个月总体器械植入相关并发症发生率 6.7%，其中脱位1.7%、穿孔1.3%、阈值升高1.3%。
关于无导线起搏器联合皮下植入式心律转复除颤器(S-ICD)治疗的可行性，相关证据提示，两者之间工作不受影响。
关于无线起搏器的应用现状及未来发展，汤教授表示，目前所有无导线起搏器均为单心室起搏，而且由于心脏结构特殊性，无导线起搏器暂无希氏束起搏先例，可能会导致房室同步性不协调。因为除颤电极与传统起搏电极结构与工作原理差异较大，目前无导线技术尚不能用于除颤。 此外，超声无导线起搏系统受声窗、能量转化率低的限制，临床应用较为局限。
同时，在适宜植入无线起搏器的患者中，多项研究证实其安全有效，更换与取出安全可行，右心室植入多个无导线起搏器对心功能无影响。相信随着科学技术和新材料的发展，无导线起搏将有巨大的发展潜力。
CRT/ ICD植入围手术期常见并发症预防及处理策略
李学斌教授
北京大学人民医院李学斌教授主要针对冠状静脉窦夹层及植入困难、ICD导线损伤、ICD导线穿孔的预防及处理策略进行介绍。
学者Purefellner等的研究表明，CRT/ ICD植入围术期的冠状静脉窦损伤发生率是2.8%~5.0%。严格来讲，目前冠状静脉窦夹层实质上属于冠状静脉损伤。引起冠状静脉损伤的常见原因包括左室鞘直接损伤、球囊进入分支血管扩张损伤、造影导管前出时用力过猛等。造成冠状静脉窦夹层的原因则主要包括器械选择不科学，操作手法不够细致；推送端口相对锋利的冠状静脉窦长鞘时没有柔软导管在前方主干内“引路”；送入造影导管前出长鞘时用力过猛，速度过快等。
冠状静脉窦夹层的处理原则如下：冠状静脉窦夹层或穿孔，通常内膜破口在近端，外膜破口在远端，冠状静脉血流由远端回流至近端，而且压力较低，持续逆向渗漏的风险较低；冠状静脉壁内夹层或心外膜下造影剂渗漏通常无碍；冠状静脉窦穿孔至心包，观察半小时，如血流动力学稳定可继续完成植入；如夹层已严重影响冠状静脉窦血液回流，表现为造影剂在局部严重滞留，并向心包腔内弥散，应及时终止手术并采取相应措施。
另外，ICD导线较普通导线明显更粗，发生挤压综合征风险增加。植入血管宜选择腋静脉，避免使用锁骨下静脉。
心脏穿孔是ICD导线植入的另一并发症。ICD导线较为粗硬，心脏收缩是由心尖部向心底部收缩，如导线张力过高，容易引起穿孔，临床操作应留意。右室间隔部或右室心尖部指向间隔的方向是可以优选的，且不影响除颤有效性。
除以上专家报告外，该论坛中还有多位专家也发表了精彩学术演讲，如四川大学华西医院杨庆教授发表的关于无器质性心脏病室性早搏猝死风险判断的报告，南京鼓楼医院徐伟教授围绕希氏束起搏适应证的演讲等。此外，现场专家还围绕临床常见的起搏与电生理相关问题展开热烈的讨论和交流。期待此次学术盛会能为更多心脏科医生的临床工作带来启发，最终使更多患者受益。
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