一文读懂，尼可地尔治疗冠脉微血管病变的那些事儿！
2018/10/18小楠 中国医学论坛报
杨艳敏教授：临床医生和学者对于冠心病本质的探索从未停止。从大冠脉狭窄，粥样斑块到ACS时的冠脉内血栓形成，每一次的理论进步都会导致治疗的革新。近年来，冠脉微血管病变越来越得到学者的重视，2013年ESC指南更是首次将CMVD列入冠心病的基本机制。
目前国际上尚无针对CMVD的指南或共识，而我国临床医师对于此病认识仍有很多误区。2015年3月，中华医学会心血管病分会(CSC)组织基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组、动脉粥样硬化和冠心病学组学组的专家着手编写《冠脉微血管疾病的诊断和治疗的中国专家共识》，2017年5月终于正式发布。这是国内外首部关于 CMVD 的专家共识，具有高度创新性和广泛共识性。随着我国《共识》的发表，临床对冠脉微循环的认识也掀开了新的篇章。
吴平生教授：由于冠脉造影只能检测到5%的冠脉树，95%的冠脉微循环无法显现，因此，临床医生对于冠脉微循环在疾病中所扮演的“角色”往往认识不足。但随着医学检测手段的不断进步，冠脉微循环的病变越来越引起临床的重视。2013年ESC指南指出：冠脉微血管病变是稳定性冠心病(SCAD)的基本发病机制之一。我国在张运院士的领导下，第1次发布了冠脉微血管病变的专家共识，在国际上也是首次，充分说明这是未来冠心病领域发展的大趋势。
杨艳敏教授：我国《共识》推荐尼可地尔(喜格迈?)作为冠脉微血管心绞痛治疗的首选药物，其抗心绞痛作用的机制是什么？
廖玉华教授：尼可地尔具有独特的作用机制，能同时发挥血管扩张和心脏保护作用。首先， ATP敏感的钾离子通道开放作用，是尼可地尔发挥抗心绞痛的一个独特作用机制：当开放血管平滑肌上的KATP通道时，可以扩张微小冠脉，增加冠脉血流；当开放心肌线粒体上的KATP通道时，可以模拟缺血预适应，提高心肌的耐缺氧能力，保护心肌，实现对微血管的调控。其次，尼可地尔分子结构中的硝基可以发挥类硝酸酯作用，扩张大冠脉，舒张容量血管，降低前负荷。
杨艳敏教授：尼可地尔是一个具有独特双重作用机制的药物，在临床中，它是如何发挥保护心肌的多重作用机制的？
吴平生教授：尼可地尔具有三重作用靶点，不仅作用于冠状动脉，还作用于微血管和心肌线粒体。因此，尼可地尔适合各种类型心绞痛：总有效率达71.8%。
目前在CMVD治疗领域，一个重要的转变是，现行指南推荐的一、二线治疗药物，更多是基于经验而非循证证据。部分二线治疗药物拥有更丰富、更新的循证证据，而目前指南推荐的所有一、二线药物疗效没有区别，因此，是时候打破临床对于一、二线药物的分类，将所有药物列为同一级别推荐。另外，指南指出，尼可地尔可以和目前所有的抗心绞痛药物联合使用，这亦是临床值得关注的现象。
基于当前的临床证据，尼可地尔的适用人群包括：β受体阻滞剂充分使用后仍存在心绞痛症状的患者、想用长效硝酸酯的患者、怀疑或肯定存在冠脉微血管病变的患者，尤其是女性冠心病患者、冠心病合并糖尿病患者、高血压伴左室肥厚(LVH)的心绞痛患者。现有药物控制不佳的患者(新的机制)、PCI术后仍存在心绞痛症状的患者、高龄患者；急性冠脉综合征(ACS)无复流或慢血流的患者可静脉注射尼可地尔模拟缺血预适应的作用，预防再灌注损伤；OACIS研究显示，出院后口服尼可地尔治疗与PCI术后死亡率降低相关，因此，择期PCI术前预防无复流/慢血流的患者也可以应用尼可地尔；对于心力衰竭(射血分数下降或保留性心力衰竭可能)的患者，尼可地尔也具有较好的疗效；另外，尼可地尔可用于预防对比剂肾病，及肾衰和透析的血运重建患者中，一系列研究提示尼可地尔可改善生存，现已得到日本肾脏学会的推荐。
杨艳敏教授：2009年公布的JACD研究表明，尼可地尔可使充血性心力衰竭发生率减少33%，对于冠心病合并慢性心衰的患者使用尼可地尔获益的原因在哪里？
廖玉华教授：慢性心衰合并冠心病患者若伴有心绞痛，则意味着其存在心肌缺血。日本冠心病 (JCAD)研究发现，尼可地尔治疗后心衰发生率下降可能与其特有的扩张微血管、改善微血管性心肌缺血作用有关。从作用机制来看，尼可地尔对改善冠心病合并心衰患者的预后是有价值的。
过去临床对CMVD的识别存在一定的困难，由于诊断不明确，很多患者的心脏在煎受着缺血的痛苦，还经常被医生误认为是神经官能症。因此，对于这类患者，在未来心衰治疗过程中首先应明确病因，正确识别 CMVD 并积极改善冠脉微血管功能对患者而言意义重大。
当前，评价冠状动脉微血管功能的技术包括无创性技术和有创性技术。在评价CMVD的诸多方法中，PET显像被认为是无创评价冠状动脉血流储备(CFR)的金标准，为目前发病率较高的CMVD的诊断提供了无创、客观、有效、定量的方法，建议有条件的医院积极开展。
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