马志中：黑夜给了我黑色的眼睛，我要用它寻找光明 | 《指尖上的光明》——30位中国眼科医生的故事节选
2018/10/18李妍 中国医学论坛报
人的眼睛是很神圣的器官，即使是目前最好的照相机，甚至天文望远镜，和我们视力很差(0.1以下)的眼睛都不能比。
脉络膜本身是一层不能再分离的组织，通常也不能被手术所分离，而且脉络膜血管非常丰富，在眼科被视为手术“禁区”，没有医生会去动这个地方。
——《指尖上的光明》
黑夜给了我黑色的眼睛，我要用它寻找光明
光明与黑暗，可能就在一念之间
这是一位年轻母亲，还不到40岁，糖尿病视网膜病变。病情进展得非常快，从发现糖尿病，到两只眼睛先后失去视力，不到6个月的时间。
当她来到我的诊室时，我问她：“你知道糖尿病会瞎眼睛吗？”
“知道啊!”
“那为什么没有采取任何措施，比如打激光？”
“谁知道它来得这么快!”
……
这是医生和病人之间特别典型的一段对话。
很多病人还没来得及意识到糖尿病的严重性，眼睛已经来不及治疗。
这位年轻母亲就是如此。
当时，她的一只眼睛已经失明较长时间，没办法治疗了。另一只眼睛在其他医院已经做了3次手术。
糖尿病视网膜病变，是糖尿病眼病最严重的并发症，也是导致失明的重要原因之一。患者的视网膜一旦发生脱离，收缩得特别快，很快就攥成一团。医生要把它分离开来，平贴到眼球壁上，是非常困难的一件事。而且与其他疾病不同的是， 糖尿病视网膜病变，病变均匀地分布在整个视网膜上，可以说，视网膜的每个细胞、每一块组织都有病变。因此，一旦发生增殖，来势就特别凶猛。
但是，糖尿病视网膜病变导致的失明，又是完全可以通过早期干预来预防的。一旦确诊糖尿病，通过眼底检查发现异常，及时干预，是完全可以避免走向失明这条道路的。如果像这个病人这样等到视力下降再就诊，就已经是糖尿病视网膜病变晚期了。
而且这个病人的每一次手术都有耽搁，都错过了最佳干预时机。如果每次视网膜脱下来及时贴上去，也还好一些。她最近的一次手术便是因为家里的事情耽搁了两周。
我给她检查眼底，发现她的视网膜已经皱缩得像脑回了。我说，这个实在没办法，对不住了，做不了手术了。
她的眼泪一下子就掉下来了，不停地说：“你试试吧!试试吧!不行，我也不会怪你。反正已经到了这种程度，我也知道我这眼睛是怎么回事儿。你就试试吧!”
医生并不是病人说让试就能试，那是会给病人带来痛苦的，也是医疗原则所不能允许的。医生每次决定手术都是有适应证，并且经过充分评估的。
她很悲伤，还在不停地央求。
我说，如果这是视网膜第一次掉下来，还可以考虑再做一次。但是已经做了3次，真的没办法再做第4次了。
她失望极了，慢慢地往诊室外面走。快到门口的时候，我突然听到她低声的自言自语：“你看，2个月前我还给孩子辅导作业呢。”
我马上叫住她，“你2个月前真的还能给孩子辅导作业吗？”
她说是。
我说：“你把这个过程仔细说一说。”
她就一五一十、从头到尾按照时间顺序，非常清楚、条理分明地把那段时间发生的事情说了出来。这时候我才知道，她是一位小学老师。
听完她的叙述，我改变了主意。我说：“行，就冲你这句话，我给你试一次。”
手术做得非常艰苦，足足做了4个小时。特别令人意外的是，居然真的把视网膜铺平了，切除掉不能保留的部分，视网膜还剩下2/3。
术中充填了硅油。6个月后，取出硅油，眼压也正常。虽然只有数指的视力，但已经能够让她生活自理了。
后来我一直在想，如果这次没有把她的眼睛救过来，就完全是两种结果了，一个在黑暗当中，一个在光明当中，完全是两个世界。
大家都知道，人的眼睛是很神圣的器官，即使是目前最好的照相机，甚至天文望远镜，和我们视力很差(0.1以下)的眼睛都不能比。就是目前很热门的人工视觉，也比这种零点零几的视力差得很远。所以，即使是一点点微弱的视力，对人来说都是十分珍贵的。
这一点点视力，可以说完全改变了她的后半生。当时如果不是听到她那句话，没受到这个提示，我就不会改变主意，她也就不会有这个机会。
这件事给我的教育是，黑暗和光明，有时候只在医生的一念之间。作为医生，一定要仔细倾听病人的话，让有用的医疗技术和意识，在解除病人痛苦的时候真正派上用场。
筑起眼睛的“防火墙”
把“防火墙”这个计算机领域的概念引入眼外伤领域，是非常有趣的一件事情。但是，每次想起这个理论，都能勾起一段沉痛的往事。
那是20多年前的事了，一个13岁的女孩子，从内蒙古过来。
说起来她是非常不幸，3岁时，窗户上一块碎玻璃掉下来，划伤了左眼。当时条件很差，没接受什么治疗，这只眼睛就看不见了。13岁，劈柴的时候，一小块木头蹦起来，又把右眼划开了一个小口。虽然在当地医院缝合了伤口，但2个月以后，视网膜脱离了。
我们给这个女孩子连续做了3次手术，都失败了。
那时还是1998年以前，跟现在比起来，手术技术可以说是相当“幼稚”，仪器设备也落后，激光、重水、硅油都没有，只能靠打惰性气体支撑视网膜复位。
为了帮助视网膜复位，13岁的孩子，把被子卷成一个圆圆的卷，垫在肚子下面，整个人趴在上面，好像把个人搭在山冈上一样。
3次手术，3个多月过去，这个孩子趴得精疲力竭，但是，眼睛最终还是没有救过来。
那个时候，中国的眼外伤病人已经非常多了，很多病人都是这样，手术做了一次又一次，失败了一次又一次。医生们百思不得其解，手术明明做得很漂亮，为什么还是挽救不了病人失明的命运？
后来才知道，就是因为没有“防火墙”。
大家知道，眼球是一个充满透明液体的密闭的球体器官，通常情况下与外界是不相通的。眼睛受伤以后，这个密闭的环境被打破，就出现了一个伤道。而由于眼球壁有一定厚度，伤道就一定有内口和外口。
伤道外口就是我们从眼球表面看到的部分，而我们看不到的内口，恰恰与眼球最后的命运息息相关。
过去我们处理眼外伤，主要注重于外口。一个密闭的器官开放了，自然首先想到的就是把“开口”先封闭起来，也就是把伤口缝起来。
那个时候，人们并不知道，其实后来“闹鬼”的地方恰恰是在伤道的内口!
因为伤道的内口是以瘢痕的形式愈合的。瘢痕是很硬的组织，而视网膜是神经组织，面对坚韧的瘢痕组织，视网膜是无能为力的! 伤道内口的瘢痕组织只要与视网膜相连，就很容易把视网膜牵拉下来，造成眼球内部结构的破坏。因此，只要有这个机制存在，手术就很难成功。
那么，眼睛“防火墙”到底是什么呢？简单来说，就是把眼睛内部正常的组织和伤道内口隔离开。
为什么叫“防火墙”呢？
大家生活中都有这样的经验。野外一个草场失火，风很大，没有水源，也没有灭火装置，怎样才能把火灭掉？
通常的做法是，跑到火头的前边，把那里的草全部清除干净。火走到这个地方，没有东西烧，就灭了。
眼睛“防火墙”，也是本着这样一个道理，就是在伤道周围打出一个“隔离带”，让正常的视网膜组织不受伤道瘢痕组织的累及。
我们把这个想法用到病人身上，取得了意想不到的效果。“防火墙”理论就这样诞生了。这个理论的出现，早了西方世界10年。
医学的发展总是与时代的步伐相一致。时光流转，1998年以后，激光、硅油、重水都有了，仪器设备的进步带来了玻璃体手术技术的飞跃，再加上“防火墙”理论，中国眼外伤病人的救治展开了全新的面貌，走在了世界的前列。
教学相长，不仅仅是谦虚
过去听见教学相长这句话，觉得就是老师自谦的说法。但是我经历过的一件事，让我觉得这句话，完全不是谦虚。
这是一个小病人，在北京申奥成功那一年出生，名字就叫“申奥”。他的一只眼睛患有一种先天性疾病——永存胚胎血管。
什么是永存的胚胎血管呢？
在胚胎发育时，人的眼睛也处于发育中，那个时候的眼睛不像后来是一个有空腔的器官，而是充满着血管。随着胚胎的发育，这些血管逐渐退化。到胚胎发育完全时，这些眼睛里的血管就消失了，眼睛变成了后来的样子。但是有个别的孩子，在胚胎发育完成后，这些血管并没有消失，而是成为了永存的胚胎血管。
所谓永存的胚胎血管，实际上只是一个诊断名称。它绝不是说血管永存了就结束了，而是伴有很多先天异常。根据异常所涉及的部位，永存的胚胎血管可以分为前部型、后部型和混合型。顾名思义，以眼睛前部为主的异常叫前部型，以眼睛后部为主的异常叫后部型，眼睛前部和后部都有异常的叫混合型。其中，绝大多数病例都是混合型。
6岁的小申奥，属于前部型。从前面看起来，他的那只眼球特别大，角膜也很大。在胚胎时期，他还发生过高眼压和青光眼。检查发现，他的那只眼睛前面部分全是血管，如果做手术的话，非常容易出血，非常容易把眼球做坏。
其实，因为生长发育的关系，这个时候他的眼压已经不高了，只是眼球有点大，血管看起来很吓人。
看到他的这种情况，跟我一起出门诊的两位年轻医生很难过，说，马老师，咱们给他做做手术吧，他太可怜了!眼球那么大，又不透亮，眼底也看不见，将来会发生什么谁也不知道。他这么大老远过来，家里还是农村的，生活这么困难，咱们给他做做吧。
他的妈妈一直在旁边掉眼泪。
我说，真是没有什么可做的。
这个特别懂事的孩子，一听到这话，也急哭了。
两位年轻的医生一直陪着他。
看到孩子那么可怜，看着母亲那么难过，他们又来劝我，能不能给孩子做一次手术？
这两位年轻的医生，并不仅仅是劝说我去给孩子做手术，还做了很多学术上的准备，包括给孩子仔仔细细地做了检查，准备了特别完备的资料。
他们拿着B超和以前的OCT(光学相干层析成像)资料，跟我说，马老师你看，这里好像有个缝隙，有可能被分离开，如果我们把残留的先天的膜切掉，后边看着还挺好的，视网膜也还不错。马老师，咱们给他试试吧。
这两位年轻医生据理说服我，并不是单纯抱着一颗同情心，而是以一种学者的姿态，用科学的方式来求真。在我们很容易根据过去的经验把很多事情都看得司空见惯的情况下，这种态度尤其珍贵。
他们用这种方式说服了我，给小申奥做了手术。
虽然从表面上看起来，申奥的病情非常严重，但是手术中却是越做越好，越做越“亮堂”，最后真的是柳暗花明。
不仅如此，在手术过程中我们还留下了许多非常珍贵的照片和科学记录，详细记载了小申奥的眼睛在胚胎时期所经历的过程。看着这些照片，真的好像“过电影”一样。这些资料不仅对于胚胎异常眼睛的治疗有非常大的参考价值，而且对于眼科基础学科的发展也有非常重要的价值。
后来，小申奥恢复得非常好，虽然还有弱视，但眼睛保住了，是个非常漂亮的孩子。之后他还经常回来复诊，算起来现在已经18岁了。
这件事情给我的教育特别深刻，使我从一个老师的角度深深地体会到，教学相长是一个互相促进的过程。教学不仅是老师单方面向学生传授知识，很多时候也是学生的求知欲望和认真的精神，在感动着、推动着老师，帮助老师建筑新的思维模式和工作方式。在这样的过程中，既更新了知识，又带来了治疗上的突破。
一个普通病例，让一项技术走向了世界
这是2002年的一个病例，是礼花弹爆炸造成的非常严重的眼外伤。病人的角膜都浑浊了，我们费了很大力气才把角膜钻下来,一看,眼底基本上没有完好的地方了，睫状体、脉络膜、视网膜都有非常严重的损伤。
还有一个非常特别的地方——脉络膜被劈开了。
大家知道，脉络膜本身是一层不能再分离的组织，通常也不能被手术所分离，而且脉络膜血管非常丰富，在眼科被视为手术“禁区”，没有医生会去动这个地方。
这次由外伤引起的脉络膜损伤，生生地从脉络膜中的血管层和毛细血管层中间劈开了非常整齐的一个界面。
这件事情特别有启发性。
其一，如果自然的“灾难”可以将脉络膜劈开，那么一定可以做出一个手术界面，让脉络膜分开。这让打破脉络膜这个手术“禁区”，有了可能。
其二，它可以用在某些技术上。那个时候，欧洲有一些医生想尝试用视网膜色素上皮细胞移植治疗老年黄斑变性，他们是用一整片脉络膜带着色素上皮细胞移植到黄斑下面。但是这个手术存在一个很大的问题，由于多了一层组织，特别容易发生手术后的再增殖，从而导致移植的色素上皮细胞死亡。
受到这个病例启发，将色素上皮细胞植片做得很薄就有了可能，即，不要全层脉络膜，只要色素上皮细胞和底下那一层托着的组织。
当然，这只是一种想法，一种假说，能不能实现，是另外一件事。
首先，我们用尸体眼进行验证，又做了组织学研究和电镜研究等，证实了这个可能性非常大。
接下来，我们在一个因眼外伤准备做眼球摘除的病人身上进行了尝试，在活体上证实了这个可能性。2004年，我们开始将其用于治疗老年黄斑变性病人。3年后，在2007年美国新奥尔良召开的全美眼科年会上，我们汇报了这项技术，引起了全世界眼科医生的关注。
这项手术先后在我们医院开展了200多例，效果非常好。虽然老年黄斑变性现在的一线治疗药物是抗血管内皮生长因子(VEGF)，但是对于一些药物治疗效果不好，或是药物治疗出现大出血，无法选择其他治疗方法的老年黄斑变性病人，这项手术仍然是行之有效的。
这个故事就是，受到一个普通病例的启发，让色素上皮细胞移植这项技术走向了世界。
马志中口述，李妍采写
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