惠延年：我做金针拨障及其他 | 《指尖上的光明》——30位中国眼科医生的故事节选
2018/10/24惠延年 中国医学论坛报
眼睛是灵魂的窗户，人的才智和意志可由看出来。
——博厄斯
1970年冬，我在下面一个连队“锻炼”。连长的父亲从云南中部的哀牢山家中来到连队探亲。60岁不到的人，头发花白，双目无神。连长引他见我，说已经看不清物件一年多了。我用手电筒光侧照瞳孔，仅剩下很窄的“新月影”。
金针拨障疗法，最早见于唐代的《外台秘要》一书，已有千年历史。对白内障后期，“此宜用金篦决，一针之后，豁然开去而见白日”。延续至宋明清时代，对此术描述更为详细。我当时能够搜得的器具只有一把直血管钳，一个刮脸刀片。没有“金针”，用一个回形针，将其一端抻开呈大圆弧形。
——《指尖上的光明》
人们共有一个世界。但世界对每个人的意义有不同。双目所及的真实世界是人们认识的主要源泉。眼的进化对人类或生命的意义是什么？这是宇宙的一个奥秘。
小的时候并没有学医的愿望。但就我的经验来看，人生总与医相随。人类定与医学共存。至于医学的专家，一直是离不开的。从巫医到现代医学。那么人工智能、高端机器人时代人如何，则是后话。
儿时的中医记忆
我从记事的年龄起，冬春时节常有感冒发热咳嗽之恙，体质使然。我记得的疗法有三种。一种是手法推拿，用于幼龄儿童。母亲多次说过，城里一位老先生特别认我的症。我也依稀记得先生用食醋涂抹我的掌心、虎口和前臂内侧，他食中两指并拢，自近而远滑动。如此重复数十次。这种自然疗法，大抵有祛风解表、活血通络之功效吧。推拿后是否会出汗呢，我已记不清了。
再一种疗法是一个退热的土方。用不去外壳的小米半把，家乡也称为“谷子”的，但南方多称稻谷为谷子，用小半碗清凉井水吞下。那时候村中的井水甘洌，毫无污染之忧。而我也从不怯弱于吞“药”。这个土方也是有效的。谷子囫囵吞下之后，要蒙上被子捂汗的。果真就出了一身汗，热度大减。至今我不知道这里边是什么道理，也许就是因为捂汗了。但捂得不对对儿童也有风险，没有做过随机对照研究，也不知道现在穷乡僻壤中还有人知道或是使用这个土方么。现在的退热药那么多，可有的儿童吃了对造血功能不好呢。据介绍，谷子自古称粟，是中华民族首选的栽培作物。除食用外，入药有清热、清渴，滋阴，补脾肾和肠胃，利小便、治水泻等功效，本草纲目上有著。这也是医食同源的范例。有磨成粉或去壳煮粥的，但我这种吞食法没查到记载。
第三种是止咳的土方。但与川贝、枇杷和甘草之类无关。取中国槐的青嫰枝条，刮除灰色的外表皮，将其下的青绿皮层、主要是韧皮层削下成片若干，放在铜勺内加上香油半两，文火上煎炸至黄色。稍微放凉后将油喝下，炸黄的片条嚼咽了。有淡淡的青苦味。如此咳嗽也就止住。这里的有效成分是什么呢？据介绍，国槐的枝叶、花蕾、花、皮、根皮及种子均可入药。尤其是槐皮，为国槐的树皮或根皮的内层白皮。其味苦，性平，功能为祛风除湿、消肿止痛。主治风邪外中、身体强直、肌肤不仁、口疮牙疳、肠风下血等。这用处大发了。发热、咳嗽及喘息，正是风邪所致。这个土方子，我以为当推而广之。
到上小学，感冒发烧咳喘的事在不知不觉中少发了。但是医护行为与人有不可分割的时空关系。例如小外伤。我从5岁起就割草放牛干农活。镰刀割着手、钯子扎入腿是时有发生的。按现在的规矩一定得到医院清创消毒缝合打抗破伤风针。那时是做不到的。“割草娃”的一个宝贝是带一片墨鱼骨，中药名为海螵蛸的。这还是家境尚可时过年才会得到的。一旦手上被割开了口子，将海螵蛸用指甲刮出细粉，撒于伤口，一会就止血了。也有用大蓟的青叶捣碎糊上去的。即使留下小瘢痕，那时有谁在乎呢？
“金针拨障”的故事
再一直长起来，就到了高中毕业的时候。想上一所军校能够减轻家庭的负担。刚好赶上四医大，那时对外称中国人民解放军后字244部队，来河南的南阳和许昌两个地区招生。我被保送入伍。是学医的命运选择了我。
我们在大四才进入内、外科的临床学习。其间开了三几十学时的中医针灸课。我学得很上心，扎针的手法也练得到位，也记下不少中药成方汤头。针刺疗法和一些中药方加减，成为我寒暑假回乡为父老乡亲医病的主要手段。这些方法经济成本很低，不用向乡亲们收取分文。在我毕业后多年为边疆军民义诊过程之中，“一根针、一把草”也发挥了很大的作用。我还用针刺救活过一位溺水的年轻人。那时候几根银针总是不离身的。
我在四医大校院里没有来得及学习眼科学。七年半的学业，实际在校六年半，停课一年半。还有4个月的下乡搞“社教”。后来虽然复课，但在当时的条件下，只有自己找地方断续地见习一些临床病例和操作。
在20世纪60年代后期，我毕业分配到云南最大的军队医院。进院后让我先轮转眼科，这是我与眼科结缘的开始。那时候眼科检查的工具是民用的普通手电筒、用电池的直接检眼镜。最高级的设备是一架瑞士进口的裂隙灯显微镜。没有手术显微镜。缝合结膜用丝线。比较标准的白内障囊内手术，是用线状刀(西文称Graefe刀)锯开上半角膜缘。左手用镊子夹着12点位创缘掀开角膜瓣，右手持晶状体匙伸入混浊的晶状体下完整拖出。创口不缝合。术后用沙袋固定头部卧床两周。为此目的，手术前需要对患者进行卧床大小便的训练。在20世纪70年代，囊内手术还采用过干硅胶棒粘附、后期用冷凝头冷冻拖出的方式。引入手术显微镜的囊外摘出术式和人工晶状体植入术，大抵是20世纪80年代晚期了。这之前就发生了我做“金针拨障”的故事。那是在1970年冬，我在下面一个连队“锻炼”。连长的父亲从云南中部的哀牢山家中来到连队探亲。60岁不到的人，头发花白，双目无神。连长引他见我，说已经看不清物件一年多了。我用手电筒光侧照瞳孔，仅剩下很窄的“新月影”。这是当时检查白内障的常规方法。怎样才能帮到他呢？我决定设法做“白内障针拨术”。古称“金针拨障”。
金针拨障疗法，最早见于唐代的《外台秘要》一书，已有千年历史。对白内障后期，“此宜用金篦决，一针之后，豁然开去而见白日”。延续至宋明清时代，对此术描述更为详细。我当时能够搜得的器具只有一把直血管钳，一个刮脸刀片。没有“金针”，用一个回形针，将其一端抻开呈大圆弧形。将这些物件煮沸30分钟消毒。用丁卡因表麻。用血管钳掰下刮脸刀片一角，夹持之，作为穿刺刀用，刺入外侧角膜缘后睫状体平坦部。然后手持改造的回形针，将弧形的一端插入到达晶状体之后，从其上方划断3/4圆周的悬韧带。到达晶状体前部中央，将其压向后方，并保持压迫十数秒钟。这样，晶状体即大半脱位于玻璃体腔的下方。抽出针，患者取半卧位，避免低头。如此，视轴透明，豁然明亮。老人欣喜于心。
金针拨障的现代改良术式得以载入史册，缘于唐由之先生在1975年为毛主席施术。当时使用的手术器械，是在苏州医疗器械厂反复研制试用后定制的。现在部分存于南通市的眼科博物馆，是馆内最高级别的国家文物。毛主席在术后戴着眼罩所写的鲁迅诗句，“花开花落两由之”，为天下人传颂。说来有趣，前几天我在广西南宁作学术交流，遇到从百色来的梁主任。他说当年唐先生曾到百色地区传授此术，不少医生学会了。他自己也做过数例。当然不像我用回形针的。
手术室里的新故事
时光荏苒。20年弹指一挥间。眼科的手术设备和技术飞跃式发展。手术室里也不断发生新的故事。在1993年的秋天，来了一位本地军用被服厂的工人，30岁。名字还一直记得叫x长安的。他的右眼在敲击金属时有物飞溅而入，自觉流出“热泪”，就看不见了。眼眶部CT显示眼球后壁上正中点有一个高密度影，还有伪影。不用说，是铁屑从角膜、晶状体穿过击中黄斑区球壁的。在受伤当天我们进入手术室。在Opton手术显微镜下，先缝合角膜伤口，随后建立三通道经睫状体平坦部的玻璃体切除术，切除因有伤道已水肿混浊的晶状体。安放角膜接触镜。还算不幸中有大幸，铁屑在黄斑中心凹下方，中心凹没有损及。用眼内磁力棒取出铁屑，做出完全的后玻璃体切除，眼内激光适度凝固视网膜损伤区。仔细全面检查后，按正视眼的度数植入人工晶状体。出乎意料的是，揭开纱布，伤眼的视力1.0!出院时可以矫正到1.5。他多年以后复诊保持稳定。 还有一例宝鸡地区的5岁女孩，右眼在春节中被烟火杆上的塑料片击中，2个月后才因白瞳症被家长发现。根据伤情我设计了通过同一角巩膜缘切口，先完成白内障切除，再从玻璃体腔取出塑料片异物，最后植入预留一定度数的人工晶状体。手术后孩子的矫正视力也是1.0。
记得大约在1998年，英国的一本眼科期刊Eye发表了香港同道所做一例类似的前后段联合手术。其时，我大约已经完成了100例。医教研工作的繁忙、病例资料收集的欠完整，以及“发表”意识淡薄，使我们很多有益的临床经验没有成文传播。
有效性和安全性是临床治疗和实施手术的两个根本要素。不是每个病例都可以让术者施展“绝技”。也不是每个白内障合并眼底伤病的都是做联合手术的最好选择。尤其对于眼外伤，我掌握的标准是，排除感染、视网膜脱离、黄斑与视神经损害，有一定视力恢复预期，后续手术可能性小，才在初期创伤修复和玻璃体手术中联合人工晶状体植入。经过这样的选择，虽然不会每例都像上面的故事那么好，但绝大多数是稳定的。是各种类型的眼外伤救治中后果最好的一组。
又一个20年过去。眼底病和玻璃体视网膜手术的发展令人振奋。这期间我也做了一万几千多例手术，去年还尝试了抬头的3D手术系统显示下的手术。玻璃体视网膜的机器人手术已经实现，它将操作的精度提高一个数量级，即人手的颤动在60-100微米，而机器人操纵控制在5～10微米。我相信不用多久就会完善推广。人类正面临科学技术爆发的信息化时代。人工智能的许多能耐将使生化的人类望尘莫及。
但我一直相信，虽然宇宙产生了生命和人类，但人类毕竟是能认识世界的智慧生物。在有限的时空里，人是万物之灵。人是处于主导地位的。每个人需要不断学习、修养和创造性劳动，以丰富自己的人生旅程。
几十年走过来，我体会到要想作一个好的医者和术者，当然首先是做人，有四个字很重要，或称为我的“四字箴言”。即：正、勤、慧、定。正，就是正气凛然，正直，正能量，科学态度，尊重同情别人和患者。勤，就是勤奋踏实，勤学苦练，一生之计在于勤，终生不间断学习，惜时如金。要知道对人来说，一懒万事皆休。临床实践就是要勤看病人，完整地收集第一手资料，勤于思考，勤动眼手脑。慧，是指聪慧，慧根，悟性，判断力，心灵手巧。举一反三，融会贯通，触类旁通。正确的思维方向和逻辑方法，会引向正确的判断和预期的结果。不钻牛角尖，不误入歧途。定，指定力，坚持不懈、坚忍不拔、宠辱不惊、处变不惊。不失一直向前的动力和方向。
主任医师, 教授，博士生导师。历任空军军医大学教务处长、讲师，空军军医大学西京医院眼科主任。曾任国际眼外伤学会国际委员会委员，国际眼底病专家学会会员，眼科学国家重点实验室学术委员会委员等。获得国务院政府特殊津贴，荣记二等功1次、三等功2次。《中华眼科杂志》《中华眼底病杂志》等核心期刊顾问，《国际眼科杂志》中、英文版主编。
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