重视对运动及非运动症状的全面控制
2018/12/11 17:00:00SHY 中国医学论坛报
帕金森诊治病例系列分享(一)帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一种常好发于老年人群的神经系统变性疾病，随着老龄化加剧，我国越来越多的患者受到了PD的威胁，患者及其家庭生活质量受到了严重影响。
由勃林格殷格翰公司发起的“森动仁心——循证与临床论坛”项目，旨在通过循证和临床实践的紧密结合，提高广大临床医生对于PD的精准诊断和规范治疗的技能，为神经内科领域的专业医生提供一个学习、交流的平台。该活动在城市演讲和区域演讲过程中，踊跃出了一些比较有特点的临床案例，今天，我们将分享几位神经科医生在临床工作中遇到的案例以及相应的理论基础，以期对PD的临床诊疗工作形成参考。
让“帕友”不怕——1例晚期PD患者诊治体会
程淑华 医师九江学院附属医院
神经内科
病例简介
患者女，年龄70 岁，因“进行性肢体震颤、运动迟缓11年，加重伴肢体扭动2月”入院。
患者11 年前(2005年)开始出现左手静止性震颤、不灵活，当地医院诊断PD，给予“盐酸苯海索1 片bid”，服用1 瓶后自行停药。2007 年出现左下肢震颤，就诊于北京宣武医院，给予卡左双多巴缓释片1/2 片tid、恩他卡朋片1/2 片tid、吡贝地尔缓释片1片qd 治疗，震颤及运动不灵活均明显改善。
2015年开始，患者应用药物能够维持的时间越来越短，出现情绪低落，入睡困难，有过自杀念头。在天津就诊，调药为“ 卡左双多巴缓释片1/2 片4次/日，恩他卡朋片1/2片4次/日，吡贝地尔缓释片1片2 次/日“，药物起效仍较慢，服用卡左双多巴缓释片后需1小时左右活动较满意，药物维持的时间尚可。
2016 年2 月在外院就诊，加用“多巴丝肼片1/4片4次/日，阿普唑仑1/2片2 次/日”，服药十余分钟至半小时左右能起效，上午10:30服药后常有躯干及双手的不自主扭动，用力喘气，下午也有躯干及双手的扭动，情绪低落，遂来我院门诊就诊。病程中无记忆下降，睡眠中无喘鸣，无大喊大叫，大便秘结，近期入睡困难。既往史、个人史及家族史无特殊。
查体和辅助检查
专科查体患者神志清楚，语音低调，无构音障碍，简易精神状态评价量表(MMSE)评分30 分，面部表情少，眼球运动正常；四肢肌力5 级，四肢肌张力稍高，双手对指动作减慢，左侧更明显，左手偶可见搓丸样动作，指鼻试验阴性。上午可见双手及躯干扭动，用力喘气，步态尚可，后拉试验阳性，双侧腱反射正常，病理征阴性。
入院时各量表评定如下：运动功能：帕金森氏病综合评分量表(UPDRS)Ⅲ 开期39分，H-Y分级3级；认知功能：MMSE 30分，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)28分；情绪：汉密尔顿抑郁量表(HAMD)38分，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)28分。
诊断和鉴别诊断
根据2015 年运动障碍学会(MDS)对于PD的临床诊断标准，结合患者情况，患者入院诊断为PD(晚期、剂末现象、异动症)、焦虑抑郁状态、睡眠障碍(失眠)。鉴别诊断排除继发性帕金森综合征和帕金森叠加综合征。
治疗及随访
考虑到患者用力喘气可能为剂峰异动，遂在第1~3天将原治疗方案中的多巴丝肼片1/4减少为2次/日，另外再加入西酞普兰20 mg qd、右佐匹克隆3 mg qn及进行健康宣教及心理疏导。患者上午、下午异动稍好转，用力喘气好转，同时睡眠改善，但活动状态偏差，情绪仍欠佳。后续第4~13天，根据患者的治疗效果，继续调整普拉克索剂量，并看情况加用金刚烷胺。到第13天时，患者全天活动较理想，有轻微异动，上午偶有用力喘气，均不影响生活，情绪明显改善，遂出院。
出院后第4 周时，方案中普拉克索剂量增加至0.5 mg tid，患者活动较理想，生活自理，情绪改善。
治疗心得与体会
PD 的治疗是全面综合治疗，药物治疗为主，心理疏导、运动疗法、照料护理均非常重要。医患良好的配合，可增强患者与疾病相抗衡的信心，做到遇帕不怕。
异动症的处理较困难，金刚烷胺等药物对异动症有用，但剂量与用药时间非常重要，轻微的异动不影响生活可不特殊处理。普拉克索除有良好的改善运动功能外，还有独特的抗抑郁作用。
专家点评该病例为一例晚期PD患者，合并有运动症状波动、特殊类型剂峰异动、抑郁为主的情感障碍，通过合理评估、规范调整药物、正确的康复指导，患者运动症状和非运动症状得到了良好的改善，也进一步证实了多巴受体激动剂普拉克索能有效改善运动并发症和抑郁的功效。此外，也强调了定期随诊和医患沟通能让“ 帕友不怕”。
(点评专家：九江学院附属医院聂红兵教授)
一例因震颤就诊患者的治疗体会
梁艳 医师南京中医药大学附属
南京中医院
病例简介
患者男，年龄62岁，因“渐进性动作缓慢、四肢不自主抖动3年”就诊。
患者于2010年初无明显诱因逐渐出现动作慢，表现为钓鱼时穿饵不灵活，穿脱衣袜、系扣等日常活动偏慢，并由左至右，由下至上(左下肢-左上肢-右下肢-右上肢，“倒N”)出现肢体的不自主抖动，就诊时患者合并有便秘，嗅觉减退，夜间噩梦等表现。先后于不同医院就诊，诊断“PD”，给予多巴丝肼、盐酸苯海索、金刚烷胺及普拉克索等药物口服，因就医困难(经济、外地)，服药不规律，上述症状持续加重。
回顾患者的运动症状演变，从2010年的动作不流畅，到2011年的左侧肢体震颤，再到2012~2013年的双侧震颤，至今进展为双侧肢体震颤，伴动作迟缓和僵直。在这期间还伴有睡眠障碍、嗅觉减退、便秘、情绪低落、多汗、消瘦等症状。
2013年3月来我院初次就诊。患者既往史、个人史及家族史无特殊。
查体和辅助检查
专科检查患者眼球活动(-)；头部，四肢及躯干震颤，静止、位置性为主(L>R)；轮替、对指、捏合、叩地差，节奏不流畅、慢(L>R)；四肢肌张力增高，呈齿轮样(L>R)；后拉试验有代偿。临床量表评估如表1所示。完善多巴胺转运蛋白显像(SPECT)，结果提示双侧纹状体尾部99mTc-TRODAT-1 摄取降低(右侧明显)。
表1 患者临床量表评分
诊断和鉴别诊断
本例患者为老年男性，60岁前后缓慢起病，单侧起病，逐渐进展。同时运动迟缓、震颤(静止性、位置性)、肌张力增高，诊断为PD。支持这一诊断的性证据包括①左旋多巴治疗明确有效；②明确单侧肢体静止性震颤；④DAT显像支持，非运动症状的发生等；④缺少明确的排除及警示征象。
治疗及随访
治疗方案及调整如表2所示，其中2015年的治疗方案所用的普拉克索、多巴丝肼的剂量最大，效果最满意。
表2 治疗方案调整
注：*为普拉克索缓释片
治疗心得与体会
在对PD 患者的治疗中，需重视非运动症状，包括睡眠、情绪及便秘等)，并积极干预。普拉克索在本例患者的治疗中表现出了对PD运动及非运动症状的良好控制。此外，在临床诊治过程中，还需关注患者用药依从性问题。
专家点评通过此例患者的诊治，建议早期PD患者足量使用多巴胺受体激动剂，其单用或联用能够显著改善PD患者运动症状，显著减少运动并发症风险，减少关期时间。
(点评专家：南京中医药大学第三附属医院赵杨教授)
转自《中国医学论坛报》2018年11月22日A6版
编辑：寒林
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