权威对话 | 降脂达标需“强化”，兼顾安全需“选择”！
2018/12/12 17:00:00阿拉蕾 中国医学论坛报

    

     近日，备受瞩目的美国心脏学会/美国心脏病学会(AHA/ACC) 2018年新版胆固醇管理指南正式发布，引起临床医生广泛关注。

     以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或总胆固醇(TC)升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)重要的危险因素。

     他汀类药物能有效降低LDL-C水平，延缓斑块进展，防控ASCVD风险，是国内外血脂异常防治指南推荐的重要药物。

     大量研究表明，他汀类药物降低ASCVD事件的临床获益与LDL-C降低幅度呈线性正相关。《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》中提出，ASCVD患者均属于极高危人群，LDL-C的降脂目标为≤1.8 mmol/L。

     此外，LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。

     2013年，美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)颁布的成人降胆固醇治疗指南中推荐ACS患者应早期启动高强度他汀，引起广泛关注。

    

     在此，我们有幸邀请到浙江大学医学院附属邵逸夫医院的傅国胜教授，上海交通大学医学院附属瑞金医院的张瑞岩教授和宁夏医科大学总医院的贾绍斌教授，围绕ACS/经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者的降脂目标和他汀用药安全性，发表各自的观点和看法。

    

     傅国胜 教授

     针对ACS/PCI患者，降低LDL-C水平至关重要

    

     针对ACS/PCI的患者，血脂管理的目标包括早期、强化、长程，也逐渐提倡“一包药”概念，即阿司匹林、替格瑞洛(原研)和瑞舒伐他汀(原研)。

     大量临床研究反复证实，无论采取何种药物或措施，只要能使血清LDL-C水平下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，并能显著减少ASCVD的发生率、致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均提倡以降低血清LDL-C水平来防控ASCVD危险。

     临床调脂达标，首选他汀类药物。我国指南推荐的起始高强度他汀包括瑞舒伐他汀20 mg和阿托伐他汀40 mg。

     设定调脂目标值，准确评估治疗有效性，并提高患者用药依从性

    

     我国指南给极高危患者设定的降脂目标值为LDL-C<1.8 mmol/L，临床血脂管理过程中，综合考虑他汀的用药剂量和LDL-C水平，可获得安全有效的调脂效果。

     调脂治疗设定目标值已为临床医生所熟知并习惯使用。有部分国外新发表的血脂异常诊疗指南不推荐设定调脂目标值。但是，若取消调脂目标值则会严重影响患者服用调脂药的依从性。只有在设定调脂目标值后，医生才能更加准确地评价治疗方法的有效性，并能与患者有效交流，提高患者用药依从性。

    

     张瑞岩 教授

     国内ACS/PCI患者血脂管理尚需加强

    

     《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》中指出，调脂治疗需设定目标值，极高危者LDL-C<1.8 mmol/L，国外也有循证学依据已经证实强化他汀治疗的获益。

     但是，我国ACS/PCI患者的他汀用药剂量以及降脂达标率均不理想。医务工作者对指南或共识的认识不足是造成此现象的主要原因。

     需设定合理的调脂目标值

    

     近年来，对LDL-C调脂目标值的设定越来越低，部分国外指南甚至不推荐设定调脂目标值。我国血脂异常防治指南基于危险-获益程度来考虑：LDL-C基线值较高，不能达目标值者，LDL-C至少降低50%；极高危患者即使LDL-C基线在目标值以内，LDL-C仍应降低30%左右。针对心血管事件危险程度越高者，将LDL-C降至更低，患者获益越大。

     临床医生需个体化制定降脂策略

    

     2016 欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)血脂管理指南中强调，针对高危和极高危患者，尽早启动高强度他汀治疗，然而安全性是使用高强度他汀需要关注的问题。HPS2-THRIVE研究显示，采用完全相同的他汀药物和剂量，中国人群比欧洲人群可以达到更低的LDL-C水平，但是肝脏不良反应发生率有所差异。

     在我国，建议单用他汀作为起始治疗方案，根据个体降胆固醇疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平仍不达标，可考虑与胆固醇吸收抑制剂等其他调脂药物联合应用。

     他汀相关性不良反应可能与基因多态性相关，目前尚缺乏中国人群高强度他汀治疗的安全性数据。未来，我们希望通过设计合理的临床试验，正确区分出易出现他汀相关不良反应的这部分患者，真正实现个体化、精准的降脂治疗。

    

     贾绍斌 教授

     针对降脂目标值，期待出现更多“中国数据”

    

     脂质代谢异常，尤其是LDL-C升高是ACS的关键因素。国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用，提倡以降低LDL-C水平来防控ASCVD风险。

     目前，有部分国外指南不推荐设定调脂目标值，将LDL-C降的越低越好。ASTEROID研究显示，使用高强度瑞舒伐他汀将LDL-C水平进一步降到60 mg/dl以下时，获得更明显的斑块逆转效应，心血管临床获益增加。

     但是，与欧美人群相比，中国人群的他汀耐受性较差。因此，是否要与国外指南同样推荐起始高强度他汀，同时不设定调脂目标值，我们期待有关中国人群高强度他汀治疗的循证证据出现。

     保证降脂疗效的同时，注重用药安全性

    

     根据中国人群的自身特点，《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》建议临床上起始应用中等强度、而不是高强度的他汀治疗。实际临床应用中，需关注高龄、低体重、女性患者，对他汀类药物的耐受性较差，肝功能异常、认知功能异常、肌痛等不良反应发生率较高。

     不同种类的他汀，其代谢途径有所差别。其中瑞舒伐他汀的清除不经过细胞色素(CY)P3A4，避免了由CY P3A4介导的药物相互作用，有效降低对肝脏、骨骼肌、肾脏的影响，安全性良好。

    

     总结

     针对ACS/PCI患者，强化降脂能使心血管获益增加。《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》中指出，极高危者的调脂目标值为LDL-C<1.8 mmol/L，极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。

     实际临床工作中，需根据中国人群的自身特点，综合考虑他汀的用药剂量和LDL-C水平，制定个体化调脂策略。

     与此同时，高强度他汀是否可能导致更多不良反应是医生和患者共同关注的重要问题。与其他种类他汀相比，瑞舒伐他汀具有独特的代谢机制，其清除不经过细胞色素CYP3A4 代谢，避免了由CYP3A4介导的药物相互作用，安全性良好。

    

    

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