β受体阻滞剂：对心脏骤停说不！
2018/12/13 17:09:29阿拉蕾 中国医学论坛报
心脏骤停(CA)是指由于各种原因引起的心脏突然停跳，有效泵血功能消失，引起全身严重的缺氧、缺血。经过高质量的心肺复苏(CPR)能够显著提高患者的自主循环恢复(ROSC)率，但是ROSC后患者的出院生存情况仍不理想。
在心肌梗死和心力衰竭的治疗中，β受体阻滞剂的有效性已被证实。基于β受体阻滞剂的作用机制，其在CA后心律失常的治疗也逐渐成为高级生命支持(ACLS)研究的关键点。
2018年11月5日，《循环》(Circulation)杂志及美国心脏协会(AHA)网站发布《2018国际复苏联合会(ILCOR)心肺复苏和心血管急救治疗推荐要点》，对β受体阻滞剂的推荐内容有以下更新。
2018 循证学证据总结
β受体阻滞剂可有效治疗与交感神经活性增强相关的心律失常。这类药物还能减少缺血性损伤，这可能与膜稳定作用相关。但是，静脉使用β受体阻滞剂可能会导致血流动力学不稳定、加重心力衰竭、造成缓慢性心律失常。因此，在心脏骤停后常规使用β受体阻滞剂可能具有潜在风险，这方面也未出现新的研究。
2015年ACLS指南在进行更新时纳入一项观察性研究，与未使用β受体阻滞剂者相比，住院期间在室颤(VF)/无脉性室性心动过速(pVT)所致心脏骤停后口服或静脉使用美托洛尔或比索洛尔，与显著升高的生存率相关(ROSC后72小时以及6个月)。
但是这项研究在2018年ILCOR心肺复苏和心血管急救治疗指南中未被纳入，因为2018年指南预定义的标准为ROSC后1小时内使用预防性抗心律失常药物，而不是2015年指南的72小时。此外，目前尚没有针对除了VF/pVT以外CA后使用β受体阻滞剂抗心律失常治疗的证据。
2018 CA后、ROSC后抗心律失常药物治疗的推荐：目前没有足够的证据支持或反对早期(ROSC后1小时)常规使用β受体阻滞剂。
让我们复习一下β受体阻滞剂在抗心律失常中的应用
作用机制
β受体阻滞剂具有心脏直接电生理作用，可减慢心率，抑制异位起搏点自律性，减慢传导和增加房室结不应期；还能通过下调交感神经活性和抗心肌缺血，提高心室颤动阈值，改善压力反射，以及防止儿茶酚胺诱导的低钾血症等发挥作用。
指南及共识
2015年欧洲心脏病学会(ESC)“室性心律失常治疗与心脏性猝死预防指南”中指出，除了β受体阻滞剂外，目前尚无其他抗心律失常药物在随机对照临床试验(RCT)中被证明对致命性室性心律失常的治疗或对心脏性猝死的预防有效。
2009年“β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识”中指出，β受体阻滞剂是唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物，可有效用于各种不同临床情况下猝死的一级和二级预防；对伴有严重左心功能障碍患者猝死的二级预防更有价值。
其应用指征作为I类推荐的有：部分窦性心动过速(尤其伴焦虑、心肌梗死后、心力衰竭、甲状腺功能亢进和β受体功能亢进状态)、围手术期心律失常、心房颤动伴快速心室反应、室性心动过速风暴、交感神经兴奋引发的快速性心律失常，以及某些类型长QT综合征等。
β受体阻滞剂能够拮抗肾上腺素的β受体激动效应
肾上腺素是CPR的一线用药。肾上腺素兴奋α1受体收缩外周血管，增加心脏冠状动脉和脑血管的灌注，但是其β受体激动效应将增加心肌耗氧、缺血，加重心肌损伤，导致复苏后心功能障碍，对ROSC患者的早期生存有不利影响。
由于β受体阻滞剂能够拮抗肾上腺素β受体激动带来的不利效应，所以β受体阻滞剂联合肾上腺素可能更有利于VF/pVT所致心脏骤停患者的生存。
需要注意的是，目前指南中推荐β受体阻滞剂的应用范围为VF/pVT所致的心脏骤停后治疗，对于II度或III度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、严重心动过缓等慢心律疾病所致的心脏骤停，β受体阻滞剂的常规使用可能是不利的。
参考文献
1、2018 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Summary. Circulation. 2018; 138.
2、β受体阻滞剂应用于心搏骤停的研究进展. 《中华危重病急救医学》，2016年12月第28卷第12期，1170-1173.
3、β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识. 《中华心血管病杂志》，2009年3月第37卷第3期，195-209.
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