【联合降压正当时】陈鲁原教授：掌握新的治疗理念，优选降压治疗策略
2018/12/13 17:09:29小楠 中国医学论坛报

     联合降压正当时

     访谈嘉宾

     陈鲁原 教授

     广东省人民医院

     访谈主题

     高血压的治疗策略及单片复方制剂(SPC)的优势

     陈鲁原教授访谈视频

     01

     防控形势

     近年来，我国高血压发病率逐渐增高，仅有约50%患者知晓病情，其中仅有15-17%的患者能够有效的控制血压。而欧洲和美国的平均高血压控制率分别为约36%和60%，我国与国外差距较大，防控形势严峻。

     02

     降压理念的新发展

     常用的5大类降压药物均可作为初始治疗用药，包括钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ARB)、利尿剂和β受体阻滞剂，以及由上述药物组成的固定复方制剂等。近年来，虽然基本降压药物种类没有明显变化，但治疗理念总体向“强化、优化、简化”的方向发展。

     国外指南及2018中国高血压指南修订版(征求意见稿)中均强调了强化治疗的重要性，美国指南甚至将高血压定义修改至130/80 mmHg。我国指南对高血压的强化治疗理念主要体现在3个方面：首先，调整了高血压危险分层，新增了130/85-139/89 mmHg(正常高值血压)人群的危险分层，正常高值血压人群虽然不满足高血压诊断标准，但仍可分为低危、中危、高危和很高危4个层次，其中合并有明确危险因素的很高危人群同样需要降压治疗。因此，降压治疗的前移是我国指南中强化降压治疗的表现之一。第二，指南强调对于血压>140/90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合降压治疗。第三，血压目标值普遍降低。新指南中还增加了老年患者的降压目标，65～79岁的老年人，首先应降至<150/90 mmHg，如能耐受，可进一步降至<140/90 mmHg；≥80岁的老年人应降至<150/90 mmHg。对一般高血压患者初始用常规剂量降压药，降压目标<140/90 mmHg，若能耐受，部分可降至<130/80 mmHg。可以理解为，双目标，分阶段，两步走。第四，积极联合治疗。

     关于优化治疗，欧美指南主要提出联合降压治疗以肾素血管紧张素醛固酮系统(RAS)抑制剂为核心，分别联合钙拮抗剂或利尿剂，彻底抛弃传统药物组合的“六边形”，更加方便各层面临床医生掌握，是优化最好的体现。

     简化治疗伴随优化治疗及强化治疗而来，摒弃了复杂的血压调整路线图、传统的“六边形”。在我国新版指南中，亦强调积极联合治疗，尤其推荐SPC的联合方案。临床上，选择单片自由联合的最大问题在于患者依从性差，特别是合并其他基础疾病的患者。另外，部分临床医生在选择联合用药的合理性上仍有不足，而SPC经过大量临床研究形成了最合理的配比、拆方剂量组合，便于医生选择。

     03

     联合治疗推荐更加积极

     2018年欧洲高血压指南指出，除低危1级高血压(尤其是收缩压不超过150 mmHg)、一般状况较差的老年人、80岁以上的高龄患者外，大多数患者应起始进行联合治疗。美国指南也指出血压>140/90 mmHg应定义为2级高血压，同样要求起始联合治疗。而在此次指南推荐中，血压水平在140/90 mmHg时，实际上也可以考虑进行联合治疗。虽然总体上对于联合治疗推荐的强度没有欧洲指南那么强，但此次指南更新至少已经提出了起始联合更加积极的治疗策略。

     04

     SPC成重要治疗选择

     目前，我国很多医生尚未真正领会新指南中提出的治疗理念，还需要进一步加强教育和宣传。欧洲指南强调以RAS抑制剂为基础的治疗，并推荐优先选择SPC。

     虽然，我国指南中将处方联合与SPC的推荐并重，但SPC在降压疗效、达标时间、患者依从性方面占有优势。因此，通过合理运用“优化、简化、强化”的治疗理念，将使治疗措施更加明确，便于医生掌握，并在实践中灵活应用，让患者获益最大化。

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