“淋”漓尽致，见“多”识广：剖析新药时代造血干细胞移植策略和地位
2019/1/3 16:59:59沐雨 中国医学论坛报

    

     12月15日，2018赛诺菲血液高峰论坛在深圳召开。论坛由北京大学人民医院黄晓军教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院沈志祥教授、哈尔滨血液肿瘤研究所马军教授、法国巴黎皮埃尔与玛丽居里大学圣安东尼医院Mohamad Mohty教授共同担任主席，众多国内外血液肿瘤领域大咖汇聚一堂，造血干细胞移植在血液肿瘤中的地位和策略进行了深入研讨。

    

     会议现场

     论坛的“淋漓尽致”和“多具匠心”篇章由贵阳医学院附属医院王季石教授主持。

     王季石教授

     在“淋漓尽致”篇章，上海交通大学医学院附属瑞金医院赵维莅教授和北京大学深圳医院的张红宇教授在报告中分别探讨了精准治疗时代弥漫大B淋巴瘤的治疗策略和造血干细胞移植在复发难治淋巴瘤中的应用时机。此后苏州大学附属第一医院金正明教授、南方医科大学南方医院孙竞教授、北京大学肿瘤医院王小沛教授围绕上述话题进行了深入研讨。

     主题报告

     精准治疗时代弥漫大B淋巴瘤的治疗策略

     赵维莅教授

     弥漫大B淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤(NHL)最常见的亚型，是一种具有高度异质性的肿瘤，精准诊断和精准治疗对于改善其预后非常重要。瑞金医院分析显示，校正IPI(R-IPI)和改良IPI(NCCN-IPI)有更好的预测意义。分子分型是淋巴瘤精准诊断的发展趋势。

     赵维莅教授指出，中国DLBCL患者可考虑根据年龄及R-IPI评估的危险分层进行分组(R-IPI低危+年龄≤75岁；R-IPI中危+年龄≤60岁，R-IPI高危+年龄≤75岁及年龄>75岁)，根据分组选择R-CHOP的疗程数、是否行自体移植(单次及双次移植)及参加新药临床试验等，以改善各组患者的预后。同时赵教授也指出，未来的DLBCL研究方向将集中在以R-CEOP90方案为基础进一步改善患者预后，联合靶向治疗改善R-CHOP方案疗效及老年组对比青年组、中国患者对比西方国家患者等。

     造血干细胞移植在复发难治淋巴瘤中的应用时机

     张红宇教授

     目前，强烈化疗再诱导联合自体造血干细胞移植(HDT/ASCT)治疗是化疗敏感难治/复发DLBCL的标准治疗策略。对挽救化疗敏感患者，HDT/ASCT 仍能明显改善患者的预后。

     如下措施可能有助于进一步提高自体造血细胞移植在难治/复发DLBCL中的疗效：①对难治疾病早期识别(NCCN-IPI)；②改变预处理强度，提高对疾病的治疗反应率；③针对肿瘤细胞的分子生物学特征，联合新药提高治疗的敏感性；④新的免疫治疗联合自体造血干细胞移植。

     动员和采集足够的干细胞是自体干细胞移植成功的关键。2018年12月11日，我国批准了一种创新的自体干细胞动员剂——普乐沙福注射液，用于NHL患者动员造血干细胞自骨髓进入外周血循环，以供采集并进行自体移植。

     普乐沙福是一种CXCR4受体阻断剂，能够可逆性结合CXCR4，有效阻断基质细胞衍生因子-1a (SDF-1a)与CXCR4之间的信号传导，从而使造血祖细胞从其骨髓基质中的成骨龛 (造血干细胞定植场所)，释放至外周血循环。在中国NHL患者中进行的Ⅲ期研究显示，普乐沙福+粒细胞集落刺激因子(G-CSF)的疗效优于安慰剂+G-CSF，普乐沙福组有更多的患者可达到预期的采集目标及更优的采集数量，使更多的患者成功接受自体造血干细胞移植。

     专家组讨论

    

    

    

     金正明教授、孙竞教授、王小沛教授

     讨论要点

     要想提高ASCT的疗效，首先要动员足够的干细胞。目前公认的ASCT动员，还是化疗+G-CSF方案。但随着移植前化疗强度越来越大、疗程越来越多，化疗+G-CSF动员的失败率越来越高。如果患者经上述方案无法产出足够的干细胞，目前临床的方案是让患者休息1个月左右，等患者造血功能基本恢复后再次使用G-CSF进行动员，这样的失败率较高。一般CD34+细胞数量需达到2×10⁶/kg的标准，才能进行自体移植。

     普乐沙福的作用为阻断SDF-1α与细胞受体CXCR4的结合，增加造血干细胞的量和质，其在我国的上市为自体造血干细胞移植提供了更有效的保障。在普乐沙福上市后，如果预估患者干细胞动员效果不好，就可以使用普乐沙福。普乐沙福对淋巴瘤自体移植有很好的益处，经大剂量化疗后的患者，特别是年龄大造血重建不好者，可以无需等待第一次干细胞动员无效时再使用，有助于减少患者再次动员、采集过程中所遭受的痛苦以及额外增加的费用。

    

     在“多具匠心”篇章，浙江大学医学院附属第一医院蔡真教授和福建医科大学附属协和医院杨婷教授基于大量国内外研究证据同与会者分享了多发性骨髓瘤的新药进展和移植经验，特别是有关新药时代造血干细胞移植地位的剖析对临床实践有重要借鉴意义。

     新药时代多发性骨髓瘤的移植治疗

     ▼蔡真教授

    

    ▲杨婷教授

     蔡真教授回顾了近期多发性骨髓瘤的治疗进展，指出自体移植+新药是多发性骨髓瘤治疗的里程碑，大量具有不同作用机制药物的出现使多发性骨髓瘤的治疗方法持续更新，显著延长了患者的生存期，尤其是新型靶向药物及免疫治疗药物如CD38单抗、新型蛋白酶抑制剂、XP0-1抑制剂、BCL-2抑制剂、CAR-T等药物，目前正在进行或已完成的大量研究都在探讨如何确保多发性骨髓瘤患者从这些新型治疗方案中获益。

     杨婷教授强调，在新药时代，ASCT在多发性骨髓瘤治疗中仍然有重要价值和地位。无论是ASCT、异基因造血干细胞移植(allo-SCT)，抑或单次还是二次移植的决策，都依赖于危险分层。移植候选患者进行诱导治疗、ASCT巩固治疗、维持治疗，非移植候选患者进行持续诱导治疗，最终目的都是尽可能彻底清除肿瘤负荷。研究表明，移植的疗效也取决于移植前诱导化疗的疗效，以硼替佐米为基础的诱导方案好于不含硼替佐米的方案，但在此基础上，仍然有进行移植的必要。在复发或难治性骨髓瘤患者中研究显示，无论是早期ACST还是晚期ASCT，中位PFS都好于不做ASCT。在高危患者中尤其是t(4,14)及del(17p)的患者，二次移植会带来较大的帮助。移植后的维持治疗非常有前景，能够进一步改善患者的生存预后。

     (中国医科院血液病研究所 赵小利 审校)

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