【大咖评病历】食管病例一例（点评版）
2019/1/24 17:00:00例精求治病历解析 中国医学论坛报
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点评专家：王邦茂教授天津医科大学总医院
王邦茂教授点评视频
点评要点
关于病史及诊断的描述及问题
首先，根据病历描述，患者是在胃癌术后发现食管炎，诊断为反流性食管炎存在问题。反流性食管炎一般是指患者由于膈肌问题、食管下段括约肌(LES)功能障碍、食管运动功能障碍或胃排空障碍等引起胃酸反流食管而引发的食管炎。
其次，病史的撰写有错误。胃癌术后8个月的描述应为既往史，现病史应提供患者手术后反酸、烧心或胸部不适等症状的时间。
反流性食管炎按照旧的洛杉矶分类可分为A、B、C、D级，本例患者定为B级，这是对的。虽然目前已有了新的胃食管返流分类标准——法国里昂标准，但尚未广泛开展或普及。
关于胃镜检查及图片的问题
胃镜报告了食管后壁中下段图片，尽管确实能看到食管纵行糜烂，但未显示贲门，无法了解贲门是否完整。胃癌图片无法看出是胃窦癌还是贲门胃底癌。不知道胃癌手术是胃大部切除还是贲门胃底切除。如果是胃窦癌，手术要做胃大部手术切除，贲门功能应是完好的；如果是贲门胃底癌，要做胃底+食管下段手术切除。
此外，病历提供的胃镜照片质量不佳。
对于食管炎，目前的设备都已经非常高级，有奥林巴斯290、蓝极光、NBI等，能够提供非常清晰的照片。本例的内镜图片拍摄也不是很规范。规范的图片应该显示食管的同心圆，即将内镜置于食管中间，使食管看上去很圆；应能看到病变与贲门的关系；对于可疑病变要给出放大内镜图片显示微血管是否有问题。
关于后续治疗及随访中存在的问题
患者为Hp阳性，胃癌术后，使用了标准的艾司奥美拉唑、阿莫西林、克林霉素、铋剂治疗14天，复查Hp为阴性，这一处理非常好。因为根据中国指南，患者有胃癌病史，无论是行手术还是ESD治疗，都应根除Hp。本例治疗及时、治疗方案规范，治疗结果理想。
由于患者可能是胃癌术后引发的食管炎，建议患者长期吃质子泵抑制剂(PPI)。根据中国胃食管返流病专家共识，如果患者为非糜烂性胃食管反流病(NERD)或为洛杉矶A、B级，PPI治疗应每日1次；如果患者为洛杉矶分类C、D级或有食管裂孔疝或巴洛特食管，应使用标准剂量PPI bid治疗。这在本病历中没有反映。
专家寄语
总之，反流性食管炎是指食管下括约肌功能障碍、膈肌功能出现问题如裂孔疝、食管运动功能障碍或胃排空不好引起胃酸反流到食管，从而引起食管损伤。本例患者可能是胃癌术后引起的食管炎，严格意义上不在反流性食管炎范畴内。因此，本病历中Hp的根除治疗是规范的，但病史描述、诊断都存在问题，内镜图片质量不好、拍摄不规范。
王邦茂教授
医学博士、主任医师、教授、博士生导师。
天津医科大学总医院消化内科主任，天津市消化疾病研究所所长。兼任天津市卫生健康委员会内镜质量控制中心主任，天津市医学会消化内镜学会主委，天津市医学会消化学会副主委，天津市医师协会副会长，国家重点临床消化专科负责人，中国消化医师协会常委，中国内镜医师协会常委，中华医学会消化内镜分会常委大肠学组副组长，中华医学会消化分会委员食管学组副组长。
担任《中华消化内镜杂志》、《中华消化杂志》、《中华胰腺杂志》、《中华内科杂志》等杂志编委。
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