OCC 2019 | 善于思、精于辨——新形势下抗栓治疗新选择辩论赛
2019/6/3 17:38:06卡路里 中国医学论坛报
2019年5月30日，第十三届东方心脏病学会议(OCC 2019)在上海拉开帷幕。31日，一场专注在稳定性冠心病(SCAD)抗血小板治疗新选择的辩论赛吸引了众多前来参会的临床医生的关注。这场辩论赛由同济大学附属同济医院刘学波教授担任主席，上海市第六人民医院杭靖宇教授全程主持会议。杭靖宇教授在开场主持中指出，随着医学技术的进步和发展，冠心病治疗手段和药物出现明显变化，治疗理念也得到更新。新证据的积累，使得冠心病抗血小板治疗领域有很多话题值得深入探讨。本次辩论赛主要围绕冠心病抗血小板治疗策略的优化展开，有观点陈述，有专家点评，有现场观众投票，期望能以辩论赛的形式，促进学术观点交流、引发思考、助力抗栓领域诊疗发展。
会议视频
刘学波教授
杭靖宇教授
辩题一：SCAD合并高危因素患者，抗血小板治疗双抗or单抗？
正方观点合并高危因素的SCAD者患者具有更高缺血风险，既往1-3年心梗或伴有2型糖尿病(T2DM)的高危缺血SCAD患者，推荐替格瑞洛+阿司匹林双抗治疗。
同济大学附属东方医院刘海波教授作为辩手陈述：
刘海波教授
SCAD患者中高缺血风险患者比例增高，伴高缺血因素的心梗后SCAD患者面临更高的心梗/卒中/死亡风险。PEGASUS-TIMI 54研究证实，对合并高缺血风险的心梗后SCAD患者，阿司匹林+替格瑞洛双抗治疗3年可显著降低患者主要终点事件风险16%。THEMIS研究则显示，双抗治疗显著降低SCAD合并T2DM患者的主要不良事件。同时，基于循证证据，国内外指南也推荐指出，合并高缺血风险的心梗后SCAD患者应接受替格瑞洛双抗长期治疗。
反方观点高缺血风险往往合并中高出血风险，且东亚人群出血风险更高，现有研究尚不足以证明延长DAPT的优势。单抗应是SCAD治疗的基石，适用于绝大多数患者。
岳阳市一人民医院赵建华教授作为辩手陈述：
赵建华教授
平衡疗效与安全性是选择抗血小板治疗药物的关键考量因素。Charisma等研究提示，在追求长期双抗治疗获益的同时，应注意出血风险的增加。与欧美人群相比，东亚ACS/PCI患者具有出血风险高、血小板反应性高、缺血风险低的特点。近年涌现出的多项P2Y12抑制剂相关研究如GLOBAL LEADERS、GLASSY、STOP DAPT2和SMART CHOICE研究均提示了单抗治疗冠心病患者的可行性。
辩题二：SCAD伴胃肠高出血风险，单抗治疗阿司匹林or P2Y12抑制剂(氯吡格雷) ？
正方观点SCAD伴胃肠高出血风险的患者，仍可选用阿司匹林治疗，因为多种举措可使胃肠道出血可防可控。
东部战区总医院刘书宇教授作为辩手陈述：
刘书宇教授
首先，国内外指南仍将阿司匹林作为SCAD二级预防的首选用药。其次，对冠心病、脑血管病或周围动脉疾病(PAD)患者，阿司匹林二级预防均获益明确。第三，CAPRIE研究所纳入的阿司匹林剂量较高，如使用低剂量，胃肠道出血风险将可能进一步降低。第四，阿司匹林未增加致死性胃肠道出血风险。第五，通过规范的筛查和处理，可有效预防阿司匹林相关消化道损伤出血。
反方观点上医医未病之病，对抗血小板治疗的胃肠出血风险，应防范于未然。SCAD伴胃肠高出血风险患者，单用氯吡格雷治疗可行且有更多获益，因此应首选氯吡格雷，而非阿司匹林。
温州医学院附属第一医院单培仁教授作为辩手陈述：
单培仁教授
2019年ACC/AHA心血管病一级预防指南对阿司匹林用于抗血小板治疗给予降级推荐，近期发表的ASCEND、ARRIVE、ASPREE三大研究证实阿司匹林用于糖尿病患者、中危患者、老年患者出血风险显著增加。阿司匹林地位受到挑战，应该重新思考其治疗地位。
首先，ATC荟萃分析显示，与阿司匹林相比，氯吡格雷降低严重心血管事件10%；CAPRIE研究显示，氯吡格雷较阿司匹林显著降低主要心血管事件风险8.7%；另一项研究提示，对CABG术后患者，氯吡格雷较阿司匹林显著降低主要心血管事件风险。综上，氯吡格雷在疗效方面优于阿司匹林。
其次，65岁以上、消化道出血/溃疡病史、吸烟、饮酒等患者均属于胃肠道出血高风险人群。证据显示，胃肠高出血风险患者使用阿司匹林明显增加出血风险。阿司匹林的胃肠道出血风险源自其抗血小板作用机制：通过直接毒性作用和全身作用导致胃肠黏膜损伤。氯吡格雷不直接损伤消化道黏膜，而仅是阻碍已受损消化道黏膜的愈合，因此在导致胃肠道出血风险方面与阿司匹林显著不同。氯吡格雷相关证据显示，在服用非甾体类抗炎药的患者中，合用氯吡格雷比合用阿司匹林发生消化道出血风险明显降低；在高龄冠心病患者中，氯吡格雷胃黏膜出血发生率低于阿司匹林。综上，氯吡格雷在消化道出血方面优于阿司匹林。国内外指南明确指出，若SCAD患者不能耐受阿司匹林，建议服用氯吡格雷。
再者，国家4+7带量采购政策，使国产氯吡格雷(泰嘉)平均降低药价52%，泰嘉75 mg日治疗费用仅3.18/天，较阿司匹林联合PPI治疗费用更低，更适合冠心病患者长期使用，同时规避了长期使用PPI所导致的胃粘膜萎缩风险。
辩题三：T2DM患者同时合并多个心血管危险因素，是否需要抗血小板治疗？
正方观点T2DM同时合并多个心血管危险因素的患者，给予抗血小板治疗心血管获益有限，胃肠道出血增加明显，不建议给予抗血小板治疗。
同济大学附属同济医院来晏教授作为辩手陈述：
来晏教授
首先，2019年ACC/AHA心血管病一级预防指南对阿司匹林的推荐级别下降，仅建议对40-70岁、有较高ASCVD风险且无出血高危因素的人群，考虑低剂量阿司匹林。其次，日本JPPP研究指出，对糖尿病患者，低剂量阿司匹林一级预防未能实现心血管获益。再者，多项荟萃分析和研究结果显示，阿司匹林用于糖尿病患者，显著增加总体出血风险。ASCEND研究证实这一结果：对糖尿病患者，阿司匹林显著增加大出血29%，尤其是严重胃肠道出血。因此，糖尿病患者抗血小板治疗一级预防获益不明显，出血风险明显增加。
反方观点T2DM合并多个心血管危险因素的患者属于高危人群，使用抗血小板治疗有心血管获益，可对出血风险低的患者给予抗血小板治疗。
复旦大学附属华山医院潘俊杰教授作为辩手陈述：
潘俊杰教授
证据提示，阿司匹林用于ASCVD一级预防可降低心脑血管死亡风险，在高危人群中(10年ASCVD风险≥10%)更具优势。糖尿病患者属于缺血风险和出血风险均较高的患者，是否需要抗血小板治疗需要结合我国国情。我国糖尿病患者人群众多，糖尿病合并多个危险因素属于高危人群，而我国ASCVD高危人群阿司匹林/他汀使用率低，很多时候ASCVD没有被真正评估，因此合并多个危险因素的糖尿病患者，应使用抗血小板治疗药物进行一级预防。使用前，建议综合评估患者的缺血风险，根据情况分层处理。对于合并高出血风险的糖尿病患者，建议给予个体化治疗选择。
现场点评
刘学波教授、复旦大学附属华东医院郭新贵教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授、南京大学医学院附属鼓楼医院徐标教授、四川省人民医院陶剑虹教授、天津市人民医院姚朱华教授等多位专家作为点评嘉宾，对现场每位辩手的表现及观点进行了点评。
从上至下，从左至右依次为：刘学波教授、郭新贵教授、傅国胜教授、徐标教授、陶剑虹教授、姚朱华教授
总结
治疗手段的丰富、药物的发展，使我国SCAD患者的心血管事件有所降低，新形势下临床如何选择抗血小板治疗方案以增加患者获益值得大家思考和深入讨论。SCAD患者需要长期服用抗血小板治疗药物，胃肠道出血是影响依从性的重要原因之一。氯吡格雷胃肠道不良反应较少，有助提高患者抗血小板治疗依从性。此外，国家带量采购政策使P2Y12受体抑制剂药物可及性得到显著提升，P2Y12受体抑制剂将在ASCVD患者期二级预防中发挥更大的价值。
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