国外专家经验分享！POSTON教授谈CRLM治疗策略优化
2019/6/28 17:05:51 中国医学论坛报
2019年6月14日，第十五届上海国际大肠癌高峰论坛顺利举行。来自欧美、亚洲多个国家的专家学者到会。以期通过国内外经验交流，取得共识和成果，提高我国结直肠癌诊疗水平。来自英国利物浦大学的肿瘤外科专家Graeme Poston教授也前来出席本次大会。借此机会，本报邀请Poston教授接受采访，请他围绕结直肠癌肝转移(CRLM)患者的诊疗策略的优化发表了看法。
专家采访视频
转化治疗为潜在可切除CRLM患者带来更多生存机会
证据显示，潜在可切除CRLM患者在接受局部转化治疗并实现无疾病状态(NED)后，其总生存期得到显著延长。对此，Poston教授表示，事实上，自从法国一位肝脏外科医生首次提出使用大剂量化疗药物对患者进行转化治疗后，关于肿瘤患者转化治疗的问题已经讨论了20多年的时间。如果通过转化治疗，可以使初始不可切除的CRLM患者转化为可切除的患者，那么这部分患者将与那些初始诊断可切除的CRLM患者具有相似的5年生存期。
因此，这部分患者如果成功接受转化治疗，那么其长期预后将得到显著改善。目前已知的是，潜在可切除的CRLM患者转化成功的机会与患者对化疗的反应率呈正相关。如果潜在可切除CRLM患者对一种转化治疗方案的反应率为60%~70%，则基本能够达到缩减肿瘤的治疗目的，这种情况下，转化成功的概率接近50%。这意味着，有一半潜在可切除的CRLM患者可以真正接受肝脏手术治疗，这同时也意味着有一半患者将有更好的5年生存获益。
含抗EGFR单抗的转化方案可提高RAS野生型 CRLM患者的转化成功率
应用于转化治疗策略的系统性化疗方案有多种，效果明确且常用的方案为FOLFOX或FOLFIRI，如果患者能够耐受三药联合治疗，那么FOLFOXIRI也是很好的选择。目前，结直肠癌RAS野生型患者的比例大约为50%。这些患者更适合接受抗EGFR单抗治疗，如西妥昔单抗或者帕尼单抗。证据证实，含有抗EGFR单抗的治疗方案能够显著增加结直肠癌RAS野生型患者对化疗的反应率。
Poston教授表示，他们强烈建议对初始不可切除的GLRM患者应用含有抗EGFR单抗的系统治疗方案。而且，10年前英国国家相关临床机构已制定共识声称：这一策略是符合药物经济学意义的。在临床实践中，含有抗EGFR单抗的转化治疗的花费比其治疗策略花费要少很多，患者对此具有较好的接受度。
Poston教授指出，他们在临床中较少使用含贝伐珠单抗的转化治疗方案。首先，贝伐珠单抗用于转化治疗的反应率相对而言并不高。而且，贝伐珠单抗的治疗花费带来较重的经济负担。Poston教授分享，贝伐珠单抗单纯用于转化治疗的花费约5万美元，患者在接受外科手术后的5年生存率为40%~50%。因此，转化治疗方案中联合具有高反应率的靶向药物非常重要，尤其对显著延长患者生存期具有重要意义。具有高反应率的治疗方案能够为CRLM患者带来更好的临床结局。
西妥昔单抗用于RAS野生型 CRLM转化治疗缩瘤作用更显著
证据提示，西妥昔单抗较贝伐珠单抗在一线治疗RAS野生型mCRC患者中有更好的ORR/ETS/DpR，西妥昔单抗因此被认为是RAS 野生型 LS潜在可切除CRLM患者的更好的转化治疗药物。谈及这一问题时，Poston教授指出，目前仅有一项研究证明化疗联合贝伐珠单抗在反应率方面优于西妥昔单抗，且这项研究是在15年前发表的研究，而且所纳入患者为接受三线或四线治疗的患者。自从这项试验之后，再也没有其他研究提示贝伐珠单抗较西妥昔单抗在治疗RAS野生型mCRC患者时拥有更好的反应率。
贝伐珠单抗在阻止肿瘤生长方面具有显著疗效，但用于RAS野生型mCRC患者的转化治疗反应率有限，因此在缩瘤方面似乎并不能使肿瘤显著减缩。Poston教授强调，对于需要接受转化治疗的初始不可切除的CRLM患者而言，最重要的评估指标是客观反应率和转化成功率，而不是总生存和无进展生存期。
RAS基因状态和原发肿瘤部位对患者预后的影响是未来探索方向
转化治疗联合靶向药物可以显著改善CRLM患者的生存。但西妥昔单抗是否有效受到RAS基因状态的影响，RAS基因状态能够预测西妥昔单抗的治疗效果。如果接受转化治疗的CRLM患者属于RAS野生型(占比50%)，那么，这意味着这些患者将会有更好地反应率，他们在转化成功后可以接受肝脏手术治疗。如果接受转化治疗的CRLM患者属于RAS突变型，则可以预测其往往预后较差，尤其是外显子3突变的患者，大约占RAS突变患者的3%~4%。但是，也有外显子4突变的患者在手术后得到了显著的改善。因此，Poston教授指出，我们需要关于RAS突变状态的更多信息，以更好地了解RAS突变在诊疗中的角色。因为RAS突变患者与RAS野生型患者相比，在术后拥有更差的预后，因此还要明确RAS突变状态对于手术效果的影响，也许RAS突变患者较差的预后正是RAS突变对手术治疗产生了影响而造成的。
同时Poston教授指出，给予相同的化疗和靶向治疗方案，原发灶为右侧的CRLM患者相比原发灶为左侧的CRLM患者，在接受肝脏外科手术后，拥有更差的预后。可以说，这是两种不同的疾病。因此，结直肠癌的原发肿瘤部位在预测CRLM患者接受外科手术后的预后方面越来越具有价值。但是，目前仍需要更多前瞻性研究资料，以准确评估右侧结直肠癌与左侧结直肠癌相比，在预后评分方面到底存在何种差异。同时也需要进一步探索含有靶向药物的系统治疗及手术治疗在这两种患者中治疗效果的差异。
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